车险理赔查勘与定损实务

2023-08-10 理论教育版权反馈

【摘要】：在机动车辆保险理赔赔案中，除机动车辆损失及其他物产损失赔偿以外，人员伤亡相关赔款占了总赔款的相当比例。为了维护广大被保险人和保险人的经济利益，避免不合理的人为加大医疗费支出，大部分保险公司都配备了专门的医疗调查员，加大了对事故人员伤亡医疗的查勘、跟踪、调查的力度。要有效地做好这方面的工作，保险公司理赔人员必须了解和掌握有关交通事故人员伤亡相关医疗、查勘、鉴定、法律方面的基本知识。

在机动车辆保险理赔赔案中，除机动车辆损失及其他物产损失赔偿以外，人员伤亡相关赔款占了总赔款的相当比例。据不完全统计，近年人员伤亡赔款支出约占机动车辆保险总赔款支出的（含各附加险种）50%～60%，且随着生活水平及法律意识的提高呈现逐年上升的趋势。由于人伤赔偿的相关理论与实务与机动车辆损失及其他物产损失分属不同学科，因此财产保险公司理赔人员往往在处理人员伤亡部分的损失核定时较为困难，也容易陷入误区并导致错误或纠纷的发生。随着《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国道路交通安全法》《中华人民共和国侵权责任法》等法律文件的出台以及与现行法律配套的一系列司法解释的颁布，人伤赔偿处理的理论与处理原则逐步趋向统一完善。

交通保险事故发生后，大多数受害方往往会就自身实际损失向肇事方提出索赔，但或多或少伴随着如下心态：

1）认为自己无缘无故受伤，应该得到赔偿，且要多赔。

2）认为自己不要求多赔，对方认为“软弱可欺”，到最后得不到公正的赔偿，要求多赔的目的是“不吃亏”。

3）认为让肇事方多赔是对其肇事方的惩罚，要求多赔是理所当然的等。

肇事方出于愧疚往往不会深究受害方索赔金额的具体内容，这种情况往往就会被一小部分人或利益相关体利用。

1.不合理治疗及非必须治疗

交通事故受害人故意扩大对损伤的治疗。如应该在门诊治疗的非要住院治疗；损伤治愈后该出院的滞留医院；在治疗损伤的同时治疗本身固有的疾病或者在诊疗过程中为他人开其他药品等。

2.高额医疗费用

在许多地区，交通事故导致的受害者医疗费用往往不被社会医疗保险涵盖，或为全自费项目。与此同时，随着医学高科技技术的不断发展，新的诊断技术、治疗方式不断更新，随之而来的是高额的检查费、手术费、材料费、药费。部分医疗机构因为利益的驱动，利用部分受害者要求积极治疗的心态及受害者医药费大部分由肇事者或保险公司支付的情况，利用不必要检查、高档医疗措施、昂贵药物的多种手段创收，扩大医药费用项目。

3.涵盖非事故相关疾病的治疗

伤者既往自身的疾病与损伤相关时，往往故意隐瞒病史，以得到更多的赔偿。如某伤者过去往左腿损伤后留有部分功能障碍，丧失部分劳动能力，交通事故受伤后左腿再次受伤，完全丧失劳动能力，起初伤者没有向处理人员说明以前的左腿受伤情况，隐瞒病史，后经处理人员调查，明确交通事故前其左腿的功能障碍情况，只对交通事故加重了的功能障碍进行赔偿。

4.不积极配合治疗

医院的治疗需要伤者积极配合才能起到预期的治疗效果。比如神经损伤的伤者，在医院进行治疗的同时需伤者进行适当的功能锻炼，才能恢复到原来的功能状态。有些老年受害者家属在交通事故处理前不积极配合治疗，或者拖延治疗以期获得更多的赔偿。

上述各种交通肇事受害方的各种索赔心理表现被部分机构及个人利用，无形中加大了被保险人的经济赔偿负担，同时也加大了保险人的不合理赔款支出。为了维护广大被保险人和保险人的经济利益，避免不合理的人为加大医疗费支出，大部分保险公司都配备了专门的医疗调查员，加大了对事故人员伤亡医疗的查勘、跟踪、调查的力度。要有效地做好这方面的工作，保险公司理赔人员必须了解和掌握有关交通事故人员伤亡相关医疗、查勘、鉴定、法律方面的基本知识。

车险理赔查勘与定损实务

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