人身保险管理与理赔实务

第十九章　保护服务和理赔给付管理

第一节　保户服务管理

在许多行业中,完成销售后即终止了交易,但在人寿保险业中,在销售之后要立即提供服务,并在保险期内持续提供服务。由于保险公司之间的相互竞争,服务的质量对公司的经营成功显得越来越重要。人寿保险公司都设置一个保户服务部,负责管理从保险单签发后到责任终止期间的合同管理。

一、保户服务部的服务对象

保户服务是客户服务的一种,保险公司的客户除了保险单所有人外还包括代理人、经纪人、医生、医院、再保险公司、股东等与保险公司有业务关系的人和组织。此外,除了保户服务部的人员向保户提供服务外,保险公司的其他部门也向保户提供服务,如理赔、会计、信息处理等部门。

保户服务部向保单所有人、被保险人、代理人和受益人提供服务。保险单所有人通知保户服务部关于自己地址的变化、受益人的变更、保险责任范围的改变等事项,也可以向保户服务部询问关于其保险单的现金价值的积累、投资的利息收入和所提供的保险金等问题。当然,保险代理人也会部分承担这些工作。有时,保险单所有人询问代理人有关保险单的情况,代理人需要向保户服务部请示,保户服务部应迅速给予代理人答复。当被保险人死亡时,受益人会与保户服务部联系,询问关于保险金给付事项,当然这些问题应当由理赔给付部门回答,但受益人有可能先询问保户服务部。

二、保户服务的项目

保户服务部的人员主要承担以下服务项目。

(一)改变保险责任范围

主要有以下三种改变:

1.变换保险单。例如,把定期寿险单变换为终身寿险单,这需要对变换保险单的申请加以审核和批准,并计算新的费率和准备金。

2.附加特约。例如,原保险单附加意外死亡保险、免缴保险费,对附加特约的申请也需要加以审核和批准。在审核时,要考虑附加特约的种类和金额、被保险人的风险因素等。此外,保户服务部人员也负责处理取消附加特约的申请。

3.减少保险金额。当保险单所有人提出减少保险金额的申请,这需要重新计算准备金、现金价值,以及再签发保险单和退回部分保险费。

(二)复效

关于处理失效保单恢复效力的申请手续,在前面章节中有所介绍,这里从略。

(三)保险单质押贷款、红利和退保

保户服务部的人员负责处理保险单质押贷款、分红保险单的红利支付和退保申请。对保险单质押贷款的申请,需要审核保险单的所有权和计算保险单的现金价值。对分红保险单的红利支付,保险单所有人可以选择支付方式。关于处理退保申请的手续,前面也曾作过介绍。

(四)非保险责任范围的改变

这包括姓名、地址、受益人和所有权的改变。保险单所有人通知姓名、地址的改变是保户服务部日常所要处理的事务之一。对受益人变更的申请,需要加以审核,并办理变更手续,大多数公司要求保险单所有人使用书面通知,少数公司使用批改方法。对保险单转让的处理,若是绝对转让,保险单所有人必须提出书面转让通知,或者填写一份绝对转让书。

(五)资料保存

保户服务部人员承担了大量资料保存工作,并不断更新资料,这些资料现在都使用电脑加以储存。

为了完成以上服务项目,提供保户服务的机构可以分别按照服务项目、险种、客户种类或地区来设置。

三、保户服务与保全

保户服务的一项重要功能是使保险公司现有的保单持续有效,而为此进行的一系列售后服务工作称为保全(Conservation)。保全对保险公司来说如同售出新保单一样重要。保户服务是保全的重要手段之一。

保持保险公司与保户之间的紧密关系是保全的最好方法之一,诸如回答保户的问题,倾听保户的申诉,及时处理保户提出的变更。延长复效期、简化保险费缴付手续等是另一类保全方法。及时识别和处理孤儿保单,提供优质的理赔服务,保持保险公司和保户之间的沟通,对保全也是至关重要的。

保险代理人的服务不周是保单失效和退保的主要原因。为此,保险公司可以通过加强对保险代理人的培训,迅速、准确答复代理人所提出的问题,发放续保奖金及采取惩罚措施,来激励代理人提供优质服务。

第二节　理赔给付管理

理赔部负责履行保险公司在其保单中所作的经济承诺,理赔部门人员的行为对保险公司的形象至关重要,他们对保险单所有人或受益人来说,是在一个极为重要的时候作为保险公司的代表。

一、国际理赔协会的“行为规范书”

为了保证在理赔管理方面提供高水准的专业化服务,许多保险公司对其理赔人员制定了行为规范,国际理赔协会(International Claim Association)的“行为规范书”通常被作为一个准则,其要点如下:

1.任何索赔人有权得到礼貌、公正和合理的对待,并应迅速地对其进行理赔。

2.对每个索赔人应及时调查所有事实,做出客观的结论,一旦责任查明,应对其索赔做出公正和合理的赔付。

3.公正地对待索赔人,完全按照保险合同的条款办理。

4.不应迫使索赔人提起不必要的诉讼来取得应付款项,也不应使用对某一份保险单或部分不进行理赔的手段来影响对另一份保险单或部分的理赔。

5.履行及时赔付的义务,还有义务使购买保险的公众免受因欺诈性的索赔所造成的保险费用上升的负担。

6.应制定防止对有关事实或保险条款误述的程序和做法,以避免凭借较多的知识来谋取不公正的利益,并保持准确和可信的保险理赔记录。

7.应按照合理的标准提供适当的人员、制度和程序来进行有效的理赔。这些标准是消除不必要的拖延和要求、过分坚持技术细节和过分的鉴定或调查等。对理赔人员应鼓励和帮助他们在理赔管理领域中不断地更新和增加知识和技能,成为专业人员。

国际上许多人寿和健康保险公司要求其理赔给付人员去完成国际理赔协会的教育计划,它包括理赔管理、医疗、牙科和同理赔管理有关的法律方面的课程。

二、理赔职能部门和人员配置

理赔职能部门与承保职能部门相似,分为个案分派系统、工作部门系统和两种系统的综合。赔案按类型、金额、收单地区等分类,每一个理赔师有一定的权限,处理一定范围的赔案,这种系统是个案分派系统。在工作部门系统中,理赔师独立调查并做出决策,或者他们也可以组成工作小组。对拒赔案一般由经验丰富的理赔师和理赔督导处理。若有必要的话,也可以请教保险公司的医师、律师,或者聘用外部的理赔调查机构。理赔工作由理赔督导、理赔师和理赔辅助人员完成。理赔督导负责处理难度高、金额大的赔案,还要按理赔师的经验和知识分配他们工作。督导也负责理赔师的培训以及与其他部门的沟通。理赔师是理赔工作的核心,负责对每一项索赔进行评估并做出决策。理赔师的具体职责包括:(1)分析赔案,确定赔付类型;(2)评估索赔信息;(3)获取为确定赔付金额必需的附加信息; (4)确定受益人或赔款的接受人;(5)计算赔付金额;(6)向营销人员、保户解释拒赔原因。理赔辅助人员主要负责提出对有关信息的需求、建立文档并编码、同其他相关部门交流信息;在赔付被批准后,确定支票是否准备好并送给保户。由于理赔工作涉及到保险合同的履行、保险金的赔付,这项工作直接影响到保险公司的财务状况和公司形象,因此对理赔人员的要求非常高,需要理赔人员具备相关的专业知识,并不断更新提高。

三、人寿保险的理赔程序

当一个索赔人通知保险公司被保险人死亡,并申请给付保险金时,这是理赔给付过程的开始。索赔人可以是保险单所有人、受益人或他们的代表。死亡通知可以直接向理赔部递交,也可以先与保险代理人或公司保户服务部联系。理赔程序分为以下两个阶段。

(一)收集必需的信息资料

在理赔人员收到被保险人死亡的通知以后,首先要查阅卷宗,取得保险单和被保险人的信息资料。理赔人员必须查清下列问题:

1.当被保险人死亡时,保险单是否有效?

2.死者是否保险单中的被保险人?

3.是否在可抗辩期间?

4.死亡原因是否属于保险责任范围?

5.保险金给付的准确金额。

6.所选择的保险金给付方式。

7.谁领取保险金?

许多公司现在都把这些信息储存在电脑系统,理赔人员可以方便地从电脑终端取得这些信息。在审核这些必要的信息之后,理赔部门给受益人一份保险金给付申请书,在填具后交该部门,并附上被保险人死亡证明书。此外,保险公司还可以要求索赔人提供被保险人的护理医师的证明。如有必要的话,还可要求提供验尸报告书。

(二)批准和拒绝给付申请

在收集了所需要的信息资料之后,就能做出批准或拒绝给付申请的决定。如果批准了给付申请,就会向索赔人给付保险金。如果拒绝给付申请,理赔人员会给索赔人一份解释为什么拒绝给付的通知。倘若由于给付申请引起诉讼,理赔人员要把有关信息提供给公司法律部,甚至还需要出庭作证。不过,很少人寿保险公司的争议会递交法庭处理。在提起诉讼之前,公司和索赔人或其律师可以协商一个双方均可接受的解决争议方案,甚至可以达成某种形式的通融给付(Compromise Settlement)。

健康保险的理赔程序与人寿保险大致相同,这里从略。

第三节　欺骗性索赔

绝大多数索赔人是诚实的,其中有人偶尔在提供索赔信息时有误,但他们的意图一般是提出合法的索赔和获取合法的保险金。然而,极少数索赔人却怀着不良意图提出索赔,以获取无权得到的保险金。特别是在健康保险领域,保险欺诈案增加颇为迅速。据美国全国保险监督官协会调查,每年提出的欺骗性索赔使美国保险业损失超过1 000亿美元。在我国人身保险业,欺骗性索赔的案例也屡见不鲜,并呈现增长趋势。

一、欺骗性索赔的特点

要列出欺骗性索赔的一般特点是困难的,因为这类索赔的特点不同,而且这些人的动机和方法各异。当一个理赔师收到的保险金给付申请书上有疑问,应该尽可能收集供理赔决策所用的全部信息。(www.chuimin.cn)

(一)保险金给付申请书上的疑问

对保险金给付申请书上出现下列疑问,理赔师应作进一步审核,并取得有关信息。

1.索赔人和医师提供的信息是出于同一个人的笔迹。

2.涂改等表明所提供的信息已被篡改。

3.未填写重要的信息,或者它与保险公司档案中的信息不符,或者未回答所提的问题。

4.在保险金给付申请书上,医师诊断意见与其他医疗资料完全相同。

5.医疗术语写错,或者与诊断和治疗的不一致。

6.索赔人没有授权保险公司从医院、其他保险公司等处获取其他信息。

7.索赔人只列出邮政信箱,而没有具体列明住址或单位地址。

8.保险金给付申请书是复印件。

(二)治疗医师报告中的疑问

对治疗医师报告中出现的下列疑问,理赔师应特别注意审核。

1.仅提供诊断和治疗的一般说明,没有实际的记录资料。

2.只提供紧张或头痛之类的主观诊断意见。

3.在休息日或节假日未提供急诊服务。

4.用盖章代替医师签字。

5.治疗医师报告是一份复印件。

(三)对索赔人的疑问

对索赔人出现下列异常情况,理赔师应予以密切注意。

1.索赔人要求迅速结束赔案,并加以威胁。

2.索赔人对医疗程序、保险责任范围和理赔具有非同寻常的专门知识。

3.在没有特殊原因的情况下,索赔人向不是自己所在地从业的医师进行咨询。

4.即使在需要紧急救护的情况下,索赔人仍坚持找他自己的医生,而不愿去其他医院治疗。

(四)保险责任范围中的疑问

在保险责任范围中出现以下问题时,理赔师也应予以特别注意。

1.保险单在最近半年内签发。

2.保险责任范围仍处于可以抗辩的时期。

3.相对风险程度保险金额太高。

4.投保单是由保险代理人送交,而在该代理人送交的其他投保单的人中,曾有过提出有疑问索赔的先例。

二、可能犯有欺骗性索赔的人

可能犯有欺骗性索赔的人包括被保险人、受益人、代理人、医生和保险公司内部人员等,而且他们之间有可能进行串通。

(一)被保险人和受益人

某些被保险人或受益人可能会伪造收费单证,对不曾进行过的治疗费用提出索赔,更通常的做法是涂改发票上的收费金额。

(二)保险代理人

有时保险代理人会与被保险人串通。例如,保险代理人不提供被保险人的真实病史,或者高报被保险人的收入金额。当被保险人以后获得丧失工作能力收入保险金时,被保险人便把一部分保险金送给代理人。

(三)医师

少数医师犯有欺骗性索赔的行为包括:提供虚假的诊断意见,进行不必要的治疗或检查,不必要地延长住院时期,虚开账单,给病人回扣,与被保险人串通,拒绝向保险公司提供医疗记录,虚报病情,提高手术费用。医师所犯的欺骗行为其后果特别严重,除了提高医疗费用和保险费率外,还损害医疗质量和医师的职业形象。

(四)保险公司内部人员

保险公司的理赔人员和其他员工也有可能犯有欺骗性索赔的行为。例如,故意算错保险金给付金额,从中贪污其差额;又如,以接受贿赂为条件来批准保险金给付申请。

三、预防欺骗性索赔的方法

保险公司可以采用多种方法来预防欺骗性索赔。

(一)产品设计

在保险产品设计过程中,保险公司要注意只提供适当的保障。在人身意外伤害保险中,保险金要适度,以免有些被保险人依赖保险金度日,而不在康复后重返工作岗位。对被保险人的疾病或伤害补偿金额太高,会促使某些被保险人进行欺骗性索赔。

(二)投保单

在设计投保单时,投保单上应有询问被保险人其他保险的问题,这有助于确定被保险人是否超额保险。投保单上也应该有关于被保险人投保前健康状况的问题,如果对这一问题隐瞒或误述,则被保险人有可能提出欺骗性索赔。

(三)承保

在承保工作中,要特别注意从信誉、经济状况、精神状态等方面审核投保人或被保险人是否存在道德危险因素。如果发现存在道德危险因素,就拒绝投保申请,或者修改保险责任范围予以承保。

(四)内部控制

为了防止保险公司内部员工犯有欺骗性索赔的行为,保险公司一般都会建立某种内部财务控制制度,防止由一个人经手理赔过程中的所有事务,例如,一个人既管理赔,又签发给付保险金的支票,并作会计记录。对理赔师要根据其经验规定不同的理赔权限,所有高额的赔案都必须由资深的理赔师复核。另一种内部控制的方法是进行理赔审计,甚至聘请外部审计机构来对理赔进行审计。

复习思考题

1.试解释下列名词:

保户服务　保全　理赔督导　理赔师

2.简述保户服务部的主要服务项目。

3.举例说明保全的主要方法。

4.理赔职能部门怎样进行人员配置?

5.概述人寿保险的理赔程序。

6.怎样识别有疑问的索赔,以及怎样预防欺骗性索赔?