乳腺外科查房解答疑惑

2024-01-08 百科知识版权反馈

【摘要】：否认乳房局部外伤史。左侧乳房未扪及明确肿物。乳腺内下象限可见小结节状等T1等T2信号，边缘欠光滑，直径约7mm，增强后中度强化、强化不均匀。乳腺MRI可见肿物增强后强化明显，动态曲线为速升型，结合本病例，此诊断可能存在，可行病理检查确诊。此老年绝经女性，右侧乳房肿物边界尚清，结合本病例，此诊断可能性小，可行病理检查确诊。②乳腺癌根治标本，缺损处内上、内下、外上、上下象限切缘未见肿瘤，乳头未见显著病变。

董某，女，51岁，已婚、已育、已绝经。

【主诉】发现右侧乳房肿物1个月。

【病史概要】 2个月前患者查体时发现肿瘤标记物CA199值高于常值，先后行肠镜、胃镜后未见明确肿物，诊断为：浅表性胃炎合并Hp感染。1个月前查体发现右侧乳房肿物，不伴乳房疼痛、发热、红肿、破溃，无乳头溢液、凹陷、糜烂。否认乳房局部外伤史。B超提示：右侧乳房外侧0．5cm大小肿物，边界模糊，后方略衰减，内见血流信号。乳房MRI检查提示：右侧乳房外侧类圆形小结节影，增强后明显强化，动态增强曲线呈速升－平台型。同时见乳房内下象限小结节，增强后中度强化，强化不均匀。右侧腋窝多发结节影。同期复查肿瘤标记物CA199 121．2U／ml，癌胚抗原18．06ng／ml，较前略有增高。腹部B超、胸部X线片，未见肝、肺转移征象。既往存在与月经相关的双侧乳房胀痛，月经之前明显，经期过后疼痛缓解。既往：否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核病史，否认外伤史，否认食物、药物过敏史。

【查体】一般状况好，体温36．4℃，脉搏74／min，呼吸18／min，血压130／80mmHg。患者神志清楚，发育正常，营养一般，查体合作。皮肤黏膜无黄染，头颅未见畸形，双侧瞳孔等大、等圆，对光反应灵敏，巩膜无黄染。颈部柔软，气管居中，甲状腺不肿大，胸廓未见畸形，心率74／min，律齐，未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。腹平、软，肝脾肋下未触及，未触及压痛及反跳痛，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，四肢对称，活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。肛门、外生殖器未见异常。

【专科查体】双侧乳房对称，双侧乳头无凹陷，未见畸形。双侧乳房皮肤无红肿、破溃，未见凹陷。右侧乳房外侧深处可扪及约1cm大小肿物，界尚清，活动度中，未与皮肤粘连，未触及压痛。左侧乳房未扪及明确肿物。轻压乳晕区，双侧乳头未见溢液。双侧腋下可及多发肿大淋巴结，质韧，可移动，无压痛。双侧锁骨上未扪及肿大淋巴结。

【辅助检查】乳房B超：右侧乳房外侧9点钟方向，距乳头约3．0cm处有一0．5cm×0．6cm×0．5cm低回声结节，边界模糊，后方略衰减，内见细点状强回声及条状血流。右侧腋窝见肿大淋巴结，较大者3．7cm×1．1cm，2．9cm×1．6cm，混合型血流信号。左侧腋下多发淋巴结，较大者2．7cm×0．7cm，髓－门结构清楚，中央型血流。

乳腺MRI：右侧乳房乳头深部偏外侧可见类圆形小结节影，呈等T1长T2信号，边界清楚，直径约6mm，增强后明显强化、强化均匀，动态增强曲线呈速升－平台型。乳腺内下象限可见小结节状等T1等T2信号，边缘欠光滑，直径约7mm，增强后中度强化、强化不均匀。右侧腋窝可见多发结节影，最大者直径约3cm，边界清楚，增强后强化，动态增强曲线呈速升－速降型。

【初步诊断】右侧乳腺癌。

【诊断依据】 “右侧乳腺癌”依据如下。

1．中年女性，病史1个月。

2．发现肿瘤标记物升高2个月，发现右侧乳房肿物1个月。

3．查体：右侧乳房外侧深处可及约1cm大小肿物，界尚清，活动度中，未与皮肤粘连，未及压痛。左侧乳房未扪及明确肿物。轻压乳晕区，双侧乳头未见溢液。双侧腋下可及多发肿大淋巴结，质韧，可移动，无压痛。双侧锁骨上未触及肿大淋巴结。

4．乳房B超：右侧乳房外侧9点钟方向，距乳头约3．0cm处有一0．5cm×0．6cm×0．5cm低回声结节，边界模糊，后方略衰减，内见细点状强回声及条状血流。右侧腋窝见肿大淋巴结，混合型血流信号。

5．乳房MRI：右侧乳房乳头深部偏外侧可见类圆形小结节影，增强后明显强化、强化均匀，动态增强曲线呈速升－平台型。乳腺内下象限可见小结节状等T1等T2信号，边缘欠光滑，直径约7mm，增强后中度强化、强化不均匀。右侧腋窝可见多发结节影，最大者直径约3cm，边界清楚，增强后强化，动态增强曲线呈速升－速降型。

【鉴别诊断】

1．乳腺癌乳腺癌之肿块质硬、不规则、边界欠清，活动度差，无痛。B超表现为不均匀强回声团块，边界欠清，可有毛刺样改变，纵径大于横径，后方回声衰减，内部血流信号丰富。乳腺MRI可见肿物增强后强化明显，动态曲线为速升型，结合本病例，此诊断可能存在，可行病理检查确诊。

2．乳腺增生症多见于中年女性，肿块大小可随月经周期变化，疼痛亦随月经周期改变。触诊肿块多为片块状，颗粒感或结节样，质中，与周围腺体边界欠清，可有压痛。B超表现为不均匀低回声团块，其中可有无回声囊性光团，边界欠清，后方回声正常或增强，内部血流信号少或无。结合本病例，患者既往存在此疾病，但右侧乳房肿物边界清楚，持续存在与月经无关，此诊断可能性大，可行病理检查确诊。

3．乳腺纤维腺瘤多见于青年女性，肿物圆形或类圆形，光滑、质韧、边界清，活动度好。B超表现为均匀低回声团块，边界清，可有侧方声影，后方回声正常或增强，横径大于纵径，内部血流信号少或无。此老年绝经女性，右侧乳房肿物边界尚清，结合本病例，此诊断可能性小，可行病理检查确诊。(www.chuimin.cn)

【治疗计划】

1．完善血常规、生化常规、凝血功能、ECG、超声心动图等检查，了解一般情况。

2．行穿刺病理检查，明确肿物病理性质。

【主治医师查房】中年女性，因体检“肿瘤标记物升高”就诊，查体发现“右侧乳房肿物”伴有腋窝淋巴结肿大，查体及影像学具有恶性肿瘤特征。完善全身检查未见全身肿瘤转移征象。应行活检，明确肿瘤性质及淋巴结情况。

【治疗】全麻下行“右侧乳腺癌改良根治术”。术中先切除右侧乳房肿物送术中冰冻，回报为：浸润性小叶癌，遂行右侧腋窝淋巴结活检，回报为：淋巴结转移癌。遂行右乳改良根治术，术中见右侧腋窝大量质硬、融合淋巴结，自胸大肌起点切离胸大肌，切除胸小肌，清扫淋巴结至第Ⅲ水平。部分淋巴结与锁骨下静脉固定，以钛夹标记。

术后病理回报：①右乳浸润性小叶癌，大小约0．7cm×0．7cm ×0．5cm，淋巴结转移（9／9）。②乳腺癌根治标本，缺损处内上、内下、外上、上下象限切缘未见肿瘤，乳头未见显著病变。淋巴结转移：Halsted淋巴结（34／34），胸肌间（2／5），腋窝（15／15），纤维组织内（Halsted淋巴结、胸肌间、腋窝）可见肿瘤组织浸润，脉管内（Halsted淋巴结）可见癌栓。免疫组化：ER（－），PR（－），34E12（＋＋＋），P63（－），Ck5／6（－），E－cadherin（－），p53（＋），SMA（－），ki－67inde×20%。

【主任医师查房】患者原发灶＜1cm，但腋窝淋巴结已转移，且＞10个。T1N3CM0，淋巴结：60／63为ⅢC期病人，高危组，ER（－），PR（－），her－2（－）应行放化疗。

向患者家属介绍病情，建议化疗方案为：紫杉醇240mg，第1日，顺铂40mg，第2日，第3日，顺铂30mg，第4日，共完成6个周期。完成放疗20次，共40Gy。

【讨论】 2010年NCCN乳腺癌放疗原则。

1．全乳房照射靶区勾画需要包括绝大部分的乳腺组织，勾画需要结合临床评估和基于CT定位的治疗计划。治疗计划必须以达到靶区剂量均匀为目的，具体方法可使用补偿片如楔形滤片，子野技术的正向调强或逆向调强技术。乳房接受照射的剂量应该为45～50Gy，按每次1．8～2Gy分配；或者总量42．5Gy，按每次2．66Gy分配。对有局部复发风险的高危患者（50岁以下，腋窝淋巴结阳性，淋巴管血管浸润，或手术切缘接近肿瘤），推荐对肿瘤床进行推量照射，可采用近距离放射治疗或电子或光子照射等方法。标准剂量为10～16Gy，每次2Gy。所有治疗安排都是每周照射5d。

2．胸壁照射（包括乳房重建）靶区包括同侧胸壁、乳房切除术瘢痕和可能的引流部位。根据患者是否已行乳房重建术，可以合理选择光子和（或）电子照射数种技术。鼓励应用基于CT的治疗计划系统，以明确肺和心脏的体积，从而最大限度地减少对这些器官的照射。当使用光子照射时，须特别考虑填充材料的使用以保证合适的皮肤剂量。

3．区域淋巴结照射应用基于CT的治疗计划系统可对靶区进行最佳的定位。对于锁骨附近和腋窝淋巴结的照射深度取决于患者的体型。对内乳淋巴结的定位，由于其在影像上常看不到，可用内乳动脉和静脉的位置作为替代标志。剂量为50Gy，其分割剂量1．8～2．0Gy（切口瘢痕区的推量照射为每次2Gy，至总剂量近60Gy），所有治疗安排都是每周照射5d。

如果内乳淋巴结为临床阳性或病理阳性，必须对内乳淋巴结进行放疗，反之根据肿瘤放疗医生的判断进行处理。对所有接受内乳淋巴结区放射治疗的病例都必须采用基于CT的治疗计划系统。

4．部分乳房照射（PBI） PBI应该只在前瞻性试验中应用。PBI可以通过采用三维适形或IMRT技术的近距离放射治疗或外照射进行。如不符合临床试验条件，PBI可用于复发风险较低的患者。靶区包括肿瘤床和1cm的边缘。当使用光子照射时，应该增加1～1．5cm的边缘以消除呼吸的影响。靶区边缘的推荐照射方案为近距离放射治疗剂量34Gy、10次分割、每天2次给予；或光子照射剂量38．5Gy、10次分割，每天2次给予。使用光子或电子的术中单次照射（术中靶向放射治疗）可在有相应专业技能和经验的机构进行。

5．新辅助化疗接受新辅助化疗患者的放疗适应证和治疗野应基于化疗前的肿瘤情况进行考虑。

6．腋窝淋巴结阳性的患者，全乳切除术后的放疗三项随机临床试验显示，对于腋窝淋巴结阳性的乳腺癌患者，在全乳切除和腋窝淋巴结清扫后加用胸壁和区域淋巴结放疗可以提高无病生存率与总生存率。在这些试验中，不仅是同侧胸壁，还包括同侧局部区域淋巴结都接受了放疗。基于这些研究，目前的指南建议对4个及4个以上淋巴结阳性的患者进行全乳切除术后放射治疗，对1～3个淋巴结阳性患者也建议积极考虑全乳切除术后放射治疗。2项回顾性研究提示放疗仅对部分接受过全乳切除术及术前化疗的患者有获益。然而，专家组建议应该根据化疗前肿瘤的特征决定接受新辅助化疗的患者是否需要放疗，而非根据术前化疗后肿瘤的缓解情况（即放疗被推荐用于临床Ⅲ期、新辅助化疗达到病理完全缓解的患者）。有4个或4个以上淋巴结受累的乳腺癌患者的局部复发风险会明显升高。在这种情况下，预防性胸壁放疗可显著降低局部复发的风险。推荐在全乳切除术后和化疗后进行胸壁和区域淋巴结放疗（1类）。

乳腺外科查房解答疑惑

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