健康管理实践：危险因素干预技术与方法

第三节　健康危险因素干预技术与方法

一、三级预防的概念

健康管理是对健康人群、亚健康人群、疾病人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、预防和维护的全过程。在对个体或群体进行健康危险因素评估基础上，如何预防疾病和维护健康，为健康管理对象提供干预健康危险因素的预防服务是健康管理师的重要职责。

根据疾病自然史的不同阶段，预防可分为三级，一级预防是在疾病尚未发生时针对致病因素（危险因素）采取措施，是预防疾病和维护健康的根本措施；二级预防是防止或延缓疾病发展而采取的措施；三级预防是为了防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率而采取的措施。因此，根据疾病自然史的不同阶段，采取不同的相应措施，来阻止疾病的发生、发展或恶化，既疾病的三级预防措施（图5-2）。

图5-2　三级预防与疾病自然史的关系示意图

因此，针对不同健康管理对象，采取分级预防是必要的。对于一般人群，可针对危险因素采取一级预防，其中包括健康促进和健康保护，通过健康教育，促使人们改变不良的生活方式、合理膳食和体力活动、开展环境保护和职业防护、积极控制感染等。对于高危人群，应采取二级预防，早期发现和诊断、早期治疗疾病，可采取普查、筛检、定期健康检查、高危人群重点项目检查等措施。对已患有并发症的病人，应采取第三级预防，对症治疗，防止病情恶化或复发，预防并发症和伤残；对残疾者，通过康复治疗，促进身心康复，达到残而不废。需要指出，在对不同健康状态人群实施分级预防的同时，健康管理要强调“早”，预防为主，关口前移；强调对危险因素的控制；个体服务与社区干预相结合，综合防治；注重提高病人的生命质量；病人参与、自我管理。并且，由于健康危险因素影响许多疾病的发生、发展和预后，因此对健康危险因素的干预贯穿所有对象的健康管理全过程。

二、健康危险因素干预的基本原则

WHO曾宣布，个人的健康和寿命60%取决于自己，15%取决于遗传，10%取决于社会因素，8%取决于医疗条件，7%取决于气候影响。而取决于个人的因素中，行为生活方式是主要因素。众多的证据表明，人们的不良行为生活方式与慢性病在内的许多疾病密切相关，改变和调整行为能有效地降低生活方式相关疾病的发病率。发达国家的经验证实，通过干预行为生活方式，可使高血压发病率下降55%，脑卒中下降75%，糖尿病下降50%，肿瘤下降33%。上世纪80年代，我国在天津开展了心血管病的社区健康教育干预项目，也有效地降低了心血管病的发病率。改变和调整行为生活方式越来越受到重视。对人们不良的行为和生活方式进行干预的生活方式管理，成为健康管理的重要手段和策略，是各种健康管理的基本组成部分。

许多慢性病拥有共同危险因素——不健康生活方式，因此可以采取共同防治的策略，这样可以更为有效和经济。这是1990年WHO在赫尔辛基国际卫生会议上的指导思想之一，即同一病因（某种不健康的生活方式）造成的疾病不应分别防治，而应一起防治，实施综合规划，可做到事半功倍。倡导健康的生活方式，可以减少慢性病的发生，病情控制良好则可以减少并发症，降低死亡率。实践证明，采取单因素生活方式的防治是低水平的，并且是低效果的。更由于慢性病生活方式各危险因素间的内在联系，若对各因素分别进行干预，其效果显然不佳。对于慢性病只有采取针对多种相关影响因素进行立体化综合干预，才能取得良好的效果。

WHO提出的人类健康四大基石——“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”是一级预防的基本原则，也是健康管理中行为和生活方式管理的基本原则。

三、健康危险因素干预技术和方法

（一）膳食管理

良好的饮食习惯及合理的营养（每日摄入量适宜、营养素搭配比例合理）是保证身体健康、预防疾病的首要因素。各种食物所含的营养素不完全类同，而人体每日所需要的营养素大体上恒定，因此必须通过多种食物进行搭配，方可得到所需要的各种营养素。这种全面达到营养素供给量的膳食称为合理膳食。

1.膳食能量与合理能量配比　人体要靠每天摄入的食物来获得能量，以满足机体进行基础代谢（维持正常体温、呼吸、心跳、分泌等）、体力活动、摄取食物。人体所需的能量来源主要是食物中的碳水化合物、脂肪和蛋白质。它们又称“生热营养素”。

1g碳水化合物在体内氧化所产生的能量为16.74kJ（4kcal），1g脂肪为37.67kJ（9kcal），1g蛋白质为16.74kJ（4kcal）。

在正常情况下，人体摄入总能量与消耗总能量处于动态平衡之中。膳食总能量是指每日摄入的所有食物产生的总热能，即摄入总能量。消耗总能量是指基础代谢消耗＋食物特殊动力＋运动消耗的能量。当摄入总能量大于消耗总能量时，人体体重就会增加。

在保持摄入与消耗总能量平衡的同时，还应注意能量比，能量比包含每餐能量占总能量的比和一种营养成分产生的能量占总能量的比。

（1）正常情况各餐能量分配比原则：如表5-5所示。对有血糖增高和代谢综合征的患者，提倡少食多餐。

表5-5　各餐适宜能量分配比

（王镭，2004）

（2）三大营养素能量平衡比：总热量中，碳水化合物应占55%～60%；脂肪占25%～27%；蛋白质占15%～20%。

设计平衡膳食时，以各种食物中所含营养素的数量为基础，而这个数量是指烹调前的含量。因此，为保证人体所摄入的营养素实际量与设计量接近，必须注意合理烹调。

2.合理加工和烹调方法　食物在加工、烹调过程中会造成营养素损失。在切菜过程中，蔬菜中的维生素C通过切口与空气接触被氧化破坏。浸泡也可使无机盐、维生素C和B族维生素损失。

（1）洗：一般淘米不要超过3次，洗米忌用力搓洗。洗蔬菜或水果，宜先洗后切，切后不宜暴露时间过长，不可在水中泡。

（2）切：瓜果蔬菜应食用前切，切后立即食用或烹调。凡可带皮食用的瓜果宜尽量不去皮。

（3）焯：焯菜要在水沸时放入，并尽量减少菜在水中的时间。焯完的菜，不要过多地挤去其中的水分。

（4）煮：煮菜时最好使汤浓缩与菜一起进食，做汤时待水沸再将菜下锅。煮骨头汤、鱼汤时加少许醋，可促进钙的溶解，利于吸收。

（5）炒：炒肉类及其他动物性食物或蔬菜时，应采用急火快炒的方法，炒菜时尽量少加水，可减少水溶性维生素和无机盐的损失。可用淀粉勾芡，使汤菜黏在一起，同时淀粉还可以保护维生素C。

（6）蒸：白肉、鱼、蔬菜等味道淡薄的食品，宜采用蒸的方法，等锅中的水沸腾后再蒸，可以减少营养素的损失。蒸馒头要用酵母而禁用小苏打，待锅中水沸腾再蒸，可以避免营养素的损失。

（7）炸：采用炸的方式可严重损失食物中的维生素，但若在所炸食物的表面挂面糊，避免食物直接与油接触，可起到保护作用，减少营养素的损失。

3.营养素之间关系与合理膳食的搭配原则

（1）营养素之间的关系

1）三大营养素与维生素间的关系：蛋白质、脂肪、碳水化合物这三大营养素的能量代谢过程，需要维生素B₁、维生素B₂和烟酸的参与，因而这三种维生素的需要量随能量代谢的增加而增大。

膳食中多不饱和脂肪酸越多，体内越容易产生过氧化物，这时便需要增加维生素E的摄入量以对抗氧化损伤。

膳食中如果蛋白质过少，则维生素B₂不能在体内存留而经尿排出。

2）氨基酸之间的相互关系：必需氨基酸和非必需氨基酸都是合成蛋白质所必不可少的。为使蛋白质合成能够正常进行，必须充足地供给这两类氨基酸。食物中缺乏某一种或几种氨基酸时，可在食物中添加化学合成的氨基酸，强化所缺的氨基酸，以提高其蛋白质营养价值。过量加入某一种氨基酸，造成氨基酸不平衡，反而会降低蛋白质的利用率。这种不良影响以蛋氨酸过量时最为严重。

3）矿物质之间及与其他营养素间的关系：钙和磷共同构成牙齿和骨骼，适当的钙磷比例为1∶1。如果磷过多，会妨碍钙的吸收。

血液内钙、镁、钾、钠等离子的浓度必须保持适当比例，才能维持神经肌肉的正常兴奋性。

膳食钙过高会妨碍铁和锌的吸收，锌摄入过多又会抑制铁的利用。

硒对氟有拮抗作用，大剂量硒可降低氟骨症病人骨骼中的氟含量。

硒和维生素E互相配合可抑制脂质过氧化物的产生。

蛋白质对微量元素在体内的运输有很大作用。例如，铜的运输靠铜蓝蛋白；铁的运输靠铁蛋白；锌参与蛋白质合成，锌缺乏会影响儿童生长发育。

碘是甲状腺素的组成成分，而甲状腺素是调节人体能量代谢的重要激素，对蛋白质、脂肪和碳水化合物的代谢有促进作用。

（2）合理膳食的搭配原则：合理膳食可概括为两句话：一、二、三、四、五、六、七；红、黄、绿、白、黑。

“一”指每日一袋牛奶。我国居民膳食普遍缺钙，每日一般膳食钙摄入量在500mg左右，每袋牛奶含钙约250mg，两者相加可达到中国营养学会要求的每日摄钙800mg的标准。牛奶补钙有助于预防高血压及动脉粥样硬化，也有助于预防中老年因骨量减少所致的骨痛、龟背及骨折。

“二”指每餐主食二两左右，大约每日250g左右碳水化合物相当主食6两，通过调控主食，可调控血糖、血脂及体重。

“三”指每日三份或四份优质蛋白食品。约相当于每公斤体重摄入蛋白质1～1.5g。每份优质蛋白食品相当于：半两黄豆；1两瘦肉；1个大鸡蛋；2两豆腐；2两鱼虾；2两鸡鸭。优质蛋白的选择顺序为：鱼虾蛋、鸡鸭（去皮）、猪牛羊的瘦肉。优质蛋白的摄入（如鱼）可降低血压，减少冠心病的死亡率。

“四”指4句话：有粗有细；不咸不甜；三四五顿；七八分饱。粗细粮搭配有明显蛋白质互补作用，能提高蛋白质利用率。粗粮的纤维素有助于降血脂，预防糖尿病、结肠癌、乳腺癌。过多甜食会促成肥胖、高胆固醇血症和高甘油三酯。太咸的食物对健康不利，每日摄入食盐5～6g已达到生理需要量，而我国居民已大大超标。在总量控制的前提下，可少量多餐，有利于防治糖尿病、减肥、降血脂。克服不进早餐的不良习惯，它与肥胖、脂肪肝、血脂异常（高血脂）有关。

“五”指每日500g蔬菜和水果。新鲜蔬菜和水果除补充维生素、纤维素、微量元素以外，已证明还有重要的抗癌作用。膳食中的抗氧化作用可降低冠心病的风险，蔬菜是食物中抗氧化物的主要来源，包括冷压制橄榄油、西红柿、胡萝卜和其他蔬菜，如洋葱和茶。

“六”代表每日6g盐。正常人的日食盐量仅有6g，但是现在北方人大多超过了这个量，量大之后容易发生糖尿病、肥胖、高血压等病。

“七”代表7～8杯白开水。正常人每天除了饮食之外，应当增加白开水的用量，白开水是世界上最好的饮料。能补充水分、各种微量元素，同时能增加体内液体代谢。

“红”指红葡萄酒。每日饮50～100 ml红葡萄酒，能升高高密度脂蛋白胆固醇，减轻中老年人动脉硬化。世界卫生组织提出：喝酒越少越好。饮啤酒不宜超过300 ml，白酒不宜超过25 ml。每日饮酒乙醇量控制在15～30g为宜。

“黄”指黄色蔬菜。如胡萝卜、红薯、南瓜、玉米、西红柿等蔬菜，还代表绿色蔬菜。此类蔬菜富含胡萝卜素，能在体内转化为维生素A。缺乏维生素A，对儿童会因免疫力低而诱发呼吸道感染，对成人与恶性肿瘤有关。我国膳食缺点是缺乏钙及维生素A、维生素B₂，优质蛋白质不足。

“绿”指绿茶。饮料中茶最高雅。饮茶富有生活韵味和文化气息。对调适缓解工作快节奏带来的紧张心情很有益处。绿茶含有的茶多酚最多，有较强的抗氧自由基，可产生抗动脉硬化和防癌作用。

“白”特指燕麦粉和燕麦片。每日食用燕麦片粥，可降低血胆固醇和甘油三酯，对糖尿病患者效果尤其明显。燕麦含有比大米小麦更丰富的蛋白质和赖氨酸，对儿童生长发育有益处。

“黑”指黑木耳。每日10～15g即可有明显的抗血小板聚集、抗凝、降低胆固醇的作用。经北京心肺中心科研结果证实，其抗血小板聚集作用与小剂量阿司匹林相当。

4.膳食管理的原则

（1）因人而异，量出为入：应根据人群的年龄、性别，职业的体力劳动强度，爱好的运动等，消耗多少热量，而确定进食多少热量，以避免肥胖。膳食管理是糖尿病等慢性病综合治疗中的基础方法，应根据不同的人，不同的病情，不同病程来管理膳食。

（2）平衡膳食，结构合理：膳食中必须具备谷薯、菜果、肉蛋与油脂四大类，不可偏废。在总热量确定的前提下，适当调整，以达到防治慢性病，又保证机体正常生理功能的需要。

（3）长期坚持、终身遵守：膳食管理需长期坚持方可达到防治目的。要让管理对象了解膳食管理的意义和方法，主动配合膳食管理，并乐于长期坚持。

5.膳食管理的具体方法　在对管理对象膳食干预管理之前，健康管理师必须充分认识到膳食干预的重要性和必要性，了解营养方面的相关知识。在管理过程中需发现膳食主要存在的问题，选择应优先解决的问题，最终使管理对象的饮食每日均能达到总能量平衡、结构合理，并持之以恒，使之保持膳食管理的最佳效果。

膳食管理的步骤和方法：

（1）治疗前的准备

1）让管理对象充分了解整个干预计划，以便加强与管理师的合作。要告知管理对象：

①危险因素的程度；

②干预的重要性和必要性；

③干预的计划和干预可能持续的时间；

④干预中要注意克服的困难。

2）对客户进行健康教育，安排听健康教育课1～2次，发宣传材料，让管理对象了解什么是健康的膳食习惯，进一步坚定接受干预的决心。

3）发给管理对象膳食记录表格，指导其进行膳食记录。初次记录要求隔日或连续记录5～7天，必须包括周末的某一天。只需告诉他将所有吃入的食物一一不漏的填入表格，包括零食的记录。

4）指导管理对象佩带、使用能量监测仪，要求把每日的运动消耗和总能量消耗记录填入表内。

（2）膳食干预的第一阶段：在起始几天，不要期望管理对象能立即写出标准的膳食日记，应逐渐指导管理对象掌握记录膳食日记的方法。膳食日记的记录是膳食干预的关键，直接关系到干预的结果（表5-6）。

表5-6　膳食记录分析

1）健康管理师的工作内容

①发现管理对象不良膳食习惯和饮食偏好；记录天数达到规定要求；询问记录表空白处是否漏记；获得更多信息后，协助填写缺项。

②指导记录膳食日记：对在家庭就餐者，嘱其家中使用盐勺、油勺等量具，便于掌握油、盐食用量。推荐使用米勺、面勺，有条件的可购买配餐秤。与家人一起就餐者，可通过记录每餐原材料的用量来推算患者的饮食量，要力求将油、肉、花生、瓜子坚果类高能量的食品记录准确。必要时请家中负责做饭的家属一起来接受辅导。对常在外就餐者，嘱其尽量减少在外就餐次数。必须在外就餐时，嘱其选择蒸、煮、拌等方式做出的低能量食品。记录估计量。每天最好不超过一次。

充分利用日常生活中可计量的容器，如：标准玻璃大杯250 ml、小杯200 ml，一次性纸杯200 ml，中等不锈钢勺一勺油10g，一平勺盐6g。咨询室设食物交换模型或图片，以方便被指导者随时观看。

③纠正不良饮食习惯中最重要的是：病人每次就诊时，医嘱最好不超过四条，并应记录在膳食日记或饮食、运动处方上，以便于客户执行。初次的膳食记录会有许多可纠正处，医生应向管理对象指出，但不要期望他/她会在一夜之间抛弃多年形成的不良习惯，而应耐心地反复引导。正确的方法是将问题记录在健康处方中，再择最重要的几条告诉管理对象并建议改正，等该问题基本改正后，再提出下一步的纠正目标。一般来说，最初的膳食记录由于记录粗犷，不可能进行能量的精细计算，一般不需输入计算机进行膳食分析。

2）膳食干预的开始阶段可能出现的问题及处理方法：见表5 7。

表5-7　膳食存在的问题及处理方法

（3）膳食干预第二阶段：在第一阶段干预的基础上，符合要求的可进入第二阶段。此阶段管理师只需稍加询问，适当指导，就可以获得比较详细的膳食记录，管理对象已能逐渐地记录详细的日记。如果他/她不能记录较详细、真实的膳食日记，无论干预时间多长都不能说进入了第二阶段，反之，如果他/她很快就能记录详细真实的资料，也就进入了第二阶段。此阶段的膳食记录需用全面评估膳食，逐步消除危险因素。

第二阶段是干预的重要时期，如果说管理对象的态度与健康管理师的熟练程度决定了初期所需时间，那么，客户的膳食中不良习惯的严重程度与管理师的干预技巧，决定着中期干预需要持续的时间。第二阶段的目的是让客户初步形成健康的膳食习惯。

这一阶段健康管理师工作的重点是：不断地发现管理对象的膳食问题，分期分批地进行纠正，找出妨碍纠正不良膳食习惯的原因，利用营养学知识和慢性病防治管理系统加以解决。管理时要注意掌握个体化指导的技巧性，如家庭共同就餐能量的计算方法。

1）油盐的计算，采取用油勺、盐勺，监测油、盐的用量，需让管理对象及其家庭成员了解家庭油盐食用超量情况，以及超量对身体造成的危害，主动进行油、盐食量的限制。

2）高能量的食物采取分份配餐。

3）家庭成员配合膳食日记的记录。

4）就餐人口多的家庭对病人采取分餐。

对管理对象进行膳食管理时，应注意尽量将食品调整得丰富多彩，烹调方法采用蒸、煮、微波炉加工可降低脂肪含量。治疗过程中不要急于求成，防止管理对象产生逆反心理。在干预时应注意，纠正不良饮食习惯不等于不能吃饱或饥饿；少吃并不等于科学膳食，种类丰富的饮食才是科学膳食；不要使膳食管理教条化，在把握总原则的情况下，不同的人有不同的治疗方案，应根据个人口味配餐，根据病情随时调整干预方案。

（4）膳食干预第三阶段：管理对象在此阶段可完整地记录膳食，虽然文化程度不同，膳食记录的形式不同，但均能较好地反映个人膳食的实际情况。他/她可灵活掌握动态平衡，膳食习惯大为改善，第一、二阶段发现的问题能得到较好的解决。这一阶段管理师工作的重点是：

1）与管理对象商量坚持持久干预的方法，以保证良好干预效果的延续，终身受益。

2）定期监督：①膳食日记的分析，每月1次或每3个月2次，一次记录不少于3天；②指导膳食的详细食谱，每月1次。

3）综合考虑其他危险因素的干预，确定复查时间。

4）总结并进行阶段评估，确定危险因素干预的效果，跟踪观察就诊者。

必须指出：膳食的干预应与其他危险因素的干预同步进行，这样综合干预效果较好，利于长期保持。饮食治疗的最终目的是：使客户能较轻松地保持每日膳食的总能量平衡和每日膳食营养素的构成合理。

（二）运动管理

1.运动管理的作用　运动管理提倡采用有氧运动。有氧运动也称有氧代谢运动，是指人体在氧气充分供应产生能量的情况下进行的体育锻炼。或者说，在整个运动过程中，人们吸入的氧气大体与需求相等，即达到平衡状态。特点为：强度低、有节奏、不中断、持续时间较长。有氧运动的作用有：

（1）耐力运动能增加血液流动总量，血流量的增加提高了氧气输送能力。

（2）增强肺功能，使锻炼者呼吸加深加快，从而提高肺活量和吸入氧气的能力。

（3）运动可加强脂肪代谢，促进脂肪分解，降低血液中胆固醇LDL的比例，提高HDL的比例，从而降低高脂血症，减少或消除体内脂肪堆积，尤其是腹部脂肪的堆积，即达到减轻体重和纠正肥胖的作用。

（4）改善心脏供血和心脏功能，使心肌变得强壮有力，提高血液胆固醇中高密度脂蛋白的比例，从而减少冠心病和血管硬化的发生。

（5）运动还可以加强代谢，增强机体对胰岛素的敏感性，合理的运动可以调节血糖，控制病情，这对于胰岛素拮抗与糖耐量受损者的干预和糖尿病患者的治疗有着重大意义。

（6）增加骨密度，防止骨质疏松。

（7）改善心理状态，能使人精神愉快和心情舒畅，增加应付生活中各种压力的能力。

（8）锻炼人的毅力，增强生活信心，增强体质，有助于人际关系协调，促进家庭和睦及夫妻间的性生活美满。

（9）运动能促使安静时80%处于关闭状态的毛细血管开放，可使肌肉血管扩张，能使肌肉的血流量增加20倍。由于大量的血液进入肌肉，在血管内的血流量相对减少，从而起到降低血压的作用。病人的运动与健康人群的运动不尽相同，前者需要更科学的监测与更严谨的运动方案，以确保运动量达到治疗疾病的量。

2.运动处方　1969年，WHO使用了运动处方（prescribed exercise）术语，从而在国际上得到确认。

（1）运动处方的分类

1）预防保健运动处方：健康人和中老年人进行运动锻炼，以增强体质，提高健康水平。

2）临床治疗运动处方：对慢性病患者，以治疗疾病、提高康复医疗效果。

3）竞技训练运动处方：用于运动员进行科学训练，以提高身体素质和运动技术水平。

（2）运动处方的优点

1）计划性：可使运动安排得当，达到最佳的防治效果。

2）效果好：科学地监测靶心率和运动量（卡），有利于把握运动强度，获得最佳治疗量。

3）安全可靠性强：各种运动的运动能量累计监测，能有效防止运动量过大引起的伤害。

4）综合多变的运动项目：提高运动兴趣，易于坚持。

（3）运动处方的制定原则

1）安全适用：制定运动处方，要满足安全、适用、健身的需要，也要注意患者的兴趣爱好，以保证最大的顺应性。同时要有明确而详细的指导，注意事项的告知。

2）个体化：充分了解个人状况，如病情、体质、体力、年龄、运动爱好等，根据个人的实际情况，因人而异，制定出具有个人特征的运动处方来。

3）可操作性：选择便于客户长期坚持的运动项目，选择受外界因素影响小的场所，选择不影响生活的运动时间等。

（4）运动处方的具体制定方法：健康管理师应该向所有缺乏活动的管理对象推荐锻炼计划，通过明确而详细的指导，满足安全、娱乐和实用的需要。

1）运动锻炼计划的基本要求

①要循序渐进，最初只安排步行，一周以后，在适应性增强的基础上，再适当增加运动量。首先增加持续时间，然后增加强度，如快步走，或步行与慢跑交替进行。

②运动持续时间、强度和锻炼次数决定运动量的大小。如果选择运动量较小的项目，每周4～5次、每次持续20～30分钟。

③制订锻炼计划必须同时考虑呼吸或肌肉骨骼疾病，以及周围血管疾病可能造成的不适。

2）运动方式选择：大量的实验研究表明，人们在从事健身运动时，只有先根据运动者的自身健身特点和健身目的的不同要求，合理选择适宜的运动项目，方可取得良好的健身效果。不同年龄、体质的人，应选择不同类型的健身项目。如：青年人可选择运动对抗性稍强，强化全身肌肉，增强身体素质，加速身体新陈代谢的运动项目：足球、篮球、田径、武术、举重等；中年人可选择一些放松身心，休闲娱乐，提高心肺功能的保健性运动项目：健身跑、游泳、网球、羽毛球、健美操、交际舞等。老年人应选择轻松平缓，无拘无束的保健运动项目：散步、快慢走、慢跑、太极拳、五禽戏、八段锦、乒乓球、登楼梯、健身游泳等。某些慢性病患者应选择有助治疗和预防疾病的康复医疗体育，如阶梯式运动、处方规定的步行、爬楼梯、健身操、体疗体操等（表5-8）。

表5-8　有氧、无氧及混合运动项目示例

3）选择有氧运动的原则

①保持大肌群参加运动，如腰部和上臂肌肉。

②大肌肉群应有连续的、有节奏的、数分钟以上的运动。

③为了达到有氧运动的目的，运动必须达到适宜的强度，心率达到最高心率的60%～70%，身体要出汗。

④每次参加锻炼，必须先做准备活动，再做有氧运动，最后做整理活动的程序。

⑤有氧运动的次数，每周进行不少于3～4次是比较适宜的。

⑥训练时间逐渐延长到每次20～30分钟。

⑦在有氧运动前，应做全面体格检查，特别是心肺功能的检查，以循序渐进进行锻炼，加强监测，确保安全。最好按医生的健康处方进行，并用简便的检测仪进行运动强度的监测。

4）运动强度：运动强度可根据运动中心率评价。运动中能取得较好锻炼效果并保证安全的心率，称为靶心率或有效心率范围（表5-9）。

表5-9　按年龄预计运动适宜心率及相应摄氧量表

5）运动时间：指每次持续运动的时间，由于运动强度和运动时间的乘积等于运动量，以健身为目的的运动。中老年采用强度较小而时间长的处方效果好，而青少年采用短促的激烈运动反复多次的处方，对增进健康很有好处，必要时间为15～20分钟。三种不同中等运动量健身时间与强度的配比为：60分钟用最大耗氧的50%；30分钟用60%；15分钟用70%。

根据病情不同选择不同运动时间。如糖尿病人的运动，通常时间应选择在餐后0.5～1小时，尤其提倡晚餐后。因为，早晨交感神经兴奋，易促发心脑血管疾病，而糖尿病患者多伴有心脑血管疾病，所以不宜早晨空腹做较大强度的锻炼；还有环境因素，如傍晚比晨起空气中含氧量多，适应中国人晚上进食多的饮食习惯。

6）运动量：应因人而异，采取由少量逐渐至大量的阶梯式运动量。运动量应适合本人身体条件，运动强度达到有效心率限度，花费较少的时间，可获得最佳的健身效果。例如，一个中等运动量的人，每周通过锻炼消耗8 370～12 555kJ（2 000～3 000kcal）的热能，与每周能量消耗低于2 092.5kJ（500kcal）的人相比，其发生冠心病的危险降低2～3倍。如何掌握这样运动强度，由于不同体重、不同运动方式运动耗能量不好计算，用运动时心率计算，使用既不很方便，也不很准确（不适合服药的人群）。使用能量监测仪，则可达到科学性、有效性和安全性的统一。

7）运动频率：指每周的锻炼次数。实验证明，每周运动3～4次是适宜频度，每周运动不得少于2次。小运动量可每天锻炼。慢性病患者需按阶梯式运动处方执行运动频度。

8）注意事项

①应避免禁忌的项目和某些易发生危险的项目。

②运动时出现指标异常时应停止运动。停止运动的指征：胸闷伴随胸绞痛；呼吸非常困难；感到分外疲劳；恶心、眩晕或头痛；四肢肌肉剧痛；脉搏显著加快等。

③每次锻炼前后都要做好充分的准备活动和整理活动。整理活动的内容包括：做1～2分钟的减速步行或原地缓慢小跑；做几节柔软的体操，即伸展肢体活动；下肢肌肉群的按摩或自我抖动肌肉的放松动作。

3.不同体质患者的运动治疗　通过简单的体力评价，评价治疗者的体能（表5-10），根据体能评价结果用能量监测仪监测进行阶梯式运动治疗。不同体能患者适宜的阶梯式运动处方如表5-1 1所示，表中所列的能量值均按60kg体重者计算。

表5-10　简单的体力评价

（王镭，2004）

表5-11　不同体力活动能力者的运动处方

（王镭，2004）

各种体质者的运动处方表可以相连接使用，如体力中等者完成了该级运动处方的最高档后，如仍有余力可继续进入体质良好级的档次继续锻炼。运动时如能轻松完成每档运动量，即可转入高一档次的运动量继续锻炼，而不必拘泥固定周数。

（三）心理疏导

心理健康是人体健康的重要组成部分，心理健康与生理健康关系密切，对生理健康产生重要影响，心理的变化会引起生理的一系列变化。当心理状态长期处于不平衡状态时，正常的生理变化就会演变成病理变化，产生身心疾病。20世纪70年代中期以来，成为病死率最高的三大疾病都是心因性疾病，即脑血管病、心血管病、癌症。主要原因是：心理压力大，不良情绪体验多，长期处于应激状态中，导致自主神经功能紊乱，影响生理功能而产生障碍。因此对客户的及时心理疏导，促进心理健康，对于预防慢性病和促进健康都有重要作用。

1.心理疏导疗法概述　心理疏导疗法是将临床医学、基础医学、人文社会科学、心理学、教育学和行为科学的理论、方法，融合、引入心理疏导领域而形成的疗法。它主要通过健康管理师在与客户咨询交往过程中，对客户的病态心理进行疏通引导，从而达到治疗和预防的目的。

心理疏导疗法强调在整个诊疗过程中始终要尽可能地充分调动病人的主观能动性，树立自信心，引导患者自我调整心态，解决自己的问题。

心理障碍和心身疾病患者情况复杂，个体差异大，心理疏导疗法不应照葫芦画瓢，“如法炮制”，应当采用“一把钥匙开一把锁”的因人而异的方法。心理疏导疗法要求疏导者不论对何种疾病患者，都应强调一个“爱”字，对他们要满腔热情、体贴入微、关心备至，要千方百计把他们从痛苦中解放出来，让他们幸福地生活。

心理疏导疗法的特点是综合性强，适应性广，以提高自我认识为主，实与虚密切结合。强调被疏导者的自我认识、自我完善、自我保护。疏导者和被疏导者还要共同商讨疏导中的信息交流，要鼓励被疏导者积极配合，发挥其主观能动性，学会自己动手解决问题。心理疏导治疗目标是长期的，是持续不断的认识－实践－再认识－再实践。以最少的信息，实现最优的控制，达到最佳的效果。即疗程短、疗效好、效果巩固。

2.心理疏导疗法的作用　临床上常见的病人或来访者有A、B、C、D级：

A级：希望通过心理疏导来提高其某些方面的心理素质。

B级：因困惑不解或心理障碍，想从心理疏导中找到出路，得到启发。

C级：多是由于心理疾病而寻求解脱。

D级：则是因心理危机而濒临绝境，需要立即采取抢救措施。

心理疏导的目的：根据被疏导者的心理特征，找出其心理冲突的主线，然后进行引导，使其体会到求得解脱的迫切感，启迪其良性的联想和逻辑思维，在潜在力量的驱使下，对于客观的现实生活采用一种新的逻辑思维方式，从而有效地抵御各种不利的心理-社会因素的刺激。

整个心理疏导过程，是一个破坏旧的心理不平衡、建立新的心理平衡的过程，藉此帮助被疏导者培养心理上辨别真伪的能力。虽然患者的文化修养各不相同，其个性及心理-社会因素差异较大，但都具有一个共同的愿望，就是摆脱困境，建立新的生活。要达到这个目的，必须将其偏离自己能动性的心理动点转移到可行的理解范围之中。(www.chuimin.cn)

3.心理疏导疗法的内容　心理疏导的主体是以揭示人们的心理实质，实现心理转化为轴心，形成有利于启迪人们的智能，净化心理，促进身心健康，治病育人的情境，使之有利于性格的改造及人生价值的取向。它的主要内容有：

（1）向被疏导者提供有关心理知识，提高心理素质，以便更好地适应社会环境，保障心身健康，以及提高病人的防御机能。

（2）帮助被疏导者认识心理治疗的意义，使其在治疗中与疏导者积极合作，提供翔实的信息，并作出及时、确切的判断。

（3）帮助被疏导者及家属正确处理有关心理障碍的一系列问题。

（4）帮助解决由于精神疾病而造成的后果，并妥善处理一系列由此而引发的实际问题。

4.心理疏导的方法

（1）科学的疏导：疏导不是单纯说教，要针对被疏导者的不同病情和心理的改变，科学地分析。根据被疏导者的实际情况，采用通俗易懂的语言和乐于接受的形式，使其达到预期的效果。

（2）精湛的语言：语言是互相表达情感、交流思想的工具，每句话都会引起对方的心理反应，或迷惑不解，或凝神思索，或豁然开朗，或大彻大悟。对此，需随时注意捕捉反馈信息。前面曾提到，被疏导者的个性差异很大，其修养、能力、所处的环境及风俗习惯各不相同，因此，语言的运用应注意技巧。总的原则是：简练、生动、富于哲理。要准确地贯彻这个原则，必须注意：一是少讲术语，多用常用词语；二是少说套话，多用自然实在的语气，以免令人生厌。关键是要深入领会被疏导者的意图和希望，抓住其心理活动的主线。

（3）准确的分析：心理疏导的对象是患者，患者的心理活动往往十分复杂，时常会对疾病悲观，对生活厌倦，对接受的信息作出自己的主观判断、推理和分析。所以，帮助患者在现实社会中保持心身健康，是一个很复杂的综合工程。

（4）和谐的气氛：心理疏导重视环境优雅与气氛和谐，和谐的气氛往往能使心理障碍者心情舒畅，使患病者接受心理疏导更容易，效果更好。

（5）有效的引导：疏导者在疏导中不能将自己看成是局外人，而是将自己作为与被疏导者并肩作战的引导者；对于出现心理障碍的人来说，重要的不是从疏导者处得到有限的知识，而是在医生的帮助下学会运用这些知识，或者是从医生处找到一条寻求答案的道路，自己去解除负担，从而终身受益。

（6）坚定的实践：教育被疏导者不能只为了暂时的精神寄托，重要的是将解决心理障碍的方法应用于实践，不回避矛盾，面对疾病这一现实。如对肿瘤病人来说，面对死亡的威胁，树立逐渐增强自己解决矛盾的能力。这样才可以从根本上达到抵御疾病带来的刺激。在实践过程中使心理机能得到锻炼，适应自己周围社会环境。

5.心理疏导的程序　如何做好心理疏导？如何解除心处逆境者的不安与忧虑？具体的方法是细致复杂的，难以用简单的公式表达清楚。通过临床实践，初步归纳出如下程序：

（1）建立特定的友好关系：被疏导者与疏导者经过交往和信息传递，由起初建立信心发展为产生信赖，而这种对疏导者的信赖又可进一步增强被疏导者的自信心。

（2）详尽的叙述：被疏导者对什么问题产生疑虑，处于逆境的因素何在？通过详尽的叙述，引导被疏导者敢于讲出心灵深处的矛盾，然后进行分析与综合，设计出对病态心理的疏导方案，进一步帮助被疏导者寻求并获得心理上的援助。

（3）创造轻松的环境氛围：对患者叙述的问题和看法，要注意倾听，避免立即评论，更不要表现出漠不关心。应尽量创造出一种轻松的环境气氛。

（4）做到认识与实践同步：这样既可以引发被疏导者的信任，又可以解决其心理上的实际问题，不使被疏导者产生渺茫的感觉，要让他们从亲身的经历中尝到甜头。对他们取得的每一点进步，都要予以肯定、鼓励和支持，以增强其必胜的信心。

（5）统筹兼顾：疏导作为一种科学的、实践的学问，是开创人的心理素质变化的综合性再教育过程，不能只强调某一方面，而忽视其他方面。要统筹兼顾，突出重点矛盾，建立一个完整的系统。

（6）找出症结，对疾病的预后不要过于悲观：帮助被疏导者查明导致心理障碍、心理危机、心身疾病的根源，找出由量变引起质变的关键及诱发因素。

（7）制订心理疏导的解答方案。

6.心理疏导的注意事项

（1）注意减少被疏导者对疏导者的依赖性，帮助被疏导者培养独立解决问题的能力。

（2）疏导者主要起支持引导作用。

（3）从各方面帮助被疏导者树立自信心。

（4）疏导的重点应放在心理逆境上。

（5）注意摸清全面的情况，必要时改变周围的环境和条件。

7.心理疏导的基本原则　疏导者应根据个体的经验、患者的个性、知识水平、认知方式、价值观以及所患心理障碍的特点，选择针对性强且被疏导者易于接受的心理治疗方法；充分鼓励被疏导者发挥主动性、积极性；心理治疗与药物治疗相结合。

8.心理疏导的基本要求

（1）对疏导者的基本要求：对被疏导者有强烈的同情心或认同感；掌握医学、社会学、心理学等多门知识；具备敏锐的感知觉和正确的判断能力；具有较丰富的社会经验；具有健康的心理与态度；维护被疏导者的利益并为他们隐私保密；熟练的人际交往技巧及言语技巧。

（2）对被疏导者的基本要求：乐意接受心理治疗；能和疏导者较好地配合；能正确表述主观感受。

（3）对治疗环境及时间的要求：专门的治疗室；治疗室整洁、宁静、安全；无第三者干扰，便于交谈；每次治疗时间30～60分钟。

9.心理疏导的主要形式

（1）个体疏导：是最基本的、传统的形式。个体疏导的优点是易于深入，可灵活处理。

（2）集体疏导：指对一组被疏导者集体进行心理疏导，一般10～15人一组，最多不超过50人。集体疏导前疏导者应充分准备。常常采用讲座的形式，也可采用被疏导者的现身说法，谈系统感受与经验。集体疏导优点是：被疏导者积极参与，宣传力度大，被疏导者间的相互良好影响有渗透作用，感染力强，经过集体疏导后也能促进个体疏导。

（四）行为调整

1.吸烟的行为矫正

（1）吸烟的危害：烟草中的组成成分及其烟雾中含有烟碱、3，4-苯并芘、亚硝胺、砷、钋、一氧化碳、尼古丁、焦油等1 200余种有害物质。人体吸入不同烟雾后对呼吸道、心血管、胃肠道、肝、肾等器官有不同程度的损害，造成血氧含量降低，血压升高，免疫机能降低，性功能障碍，诱发癌变。世界卫生组织称吸烟是“20世纪的瘟疫”、“慢性自杀”行为。我国是吸烟大国，中国人消费的香烟约占世界香烟产量的1/3。据调查，2002年我国15岁以上人群吸烟率为35.8%，其中男性和女性分别为66.0%和3.1%。由此估计，目前全国约有3.5亿吸烟者，此外，还有9亿多被动吸烟者。所以，我国人人皆遭受烟的危害，吸烟是我国最主要的不良行为。

其主要危害为：

1）吸烟者身体内几乎每个器官都要受到吸烟的影响，烟草可以引发多种疾病，包括常见的慢性病如冠心病、脑血管病、慢性阻塞性肺疾病、肺癌等多种恶性肿瘤。

2）女性吸烟的危害比男性更大。每天吸烟量与男性相同的情况下，女性吸烟者患肺癌的几率是男性的3倍，发生心肌梗死的危险性几乎是男性的2倍。长期吸烟的女性更易患骨质疏松，骨重量指数比不吸烟者平均低5%～10%。吸烟可增加女性特有的乳腺癌和宫颈癌的危险性。吸烟妇女较不吸烟妇女患不孕症的可能性高2～3倍。

3）妇女吸烟还会直接损害孩子的健康。吸烟孕妇的胎儿易发生肺功能减弱、早产、体重不足和宫内发育迟缓，易于生病。

4）被动吸烟的危害。吸烟既害己又害人。吸烟者散发的烟雾散于空气中，使周围不吸烟者遭受被动吸烟的危害，其危害性甚至比主动吸烟更大。孕妇被动吸烟可以造成流产、早产、胎儿先天畸形。父母吸烟可使婴儿发生支气管炎及肺炎的危险增加，并容易患哮喘。

5）吸烟导致火灾。全球每年因吸烟引起的火灾损失多达4.09亿～6.16亿美元。美国居民火灾中的一半是由吸烟引起的。我国1987年的大兴安岭火灾的起因就是因为吸烟，造成了400人死亡，5万人无家可归。

6）吸烟造成巨大的经济损失。吸烟对于个人、家庭和国家均会造成额外的经济负担。我国因吸烟引起的各种疾病所造成的经济损失每年达270亿元。其中用于治疗由吸烟导致疾病（恶性肿瘤、冠心病、脑血管病和慢性呼吸系统疾病）的医疗费达70亿元。由于吸烟所致疾病的误工损失为26亿元。

（2）戒烟指导：矫治吸烟行为是一项非常严谨的工作，必须具备指导戒烟的专门技能。

1）提供戒烟帮助的层次：向吸烟者提供戒烟帮助可分为三个层次。

第一层次：教育并鼓励患者戒烟。适用于所有吸烟者，重点是尚未决心戒烟者。

第二层次：帮助患者戒烟。适用于已接受戒烟建议，有戒烟的动机，但感到存在困难而需要得到某种帮助者。

第三层次：提供强化支持与治疗。适用于已有戒烟行动者。

2）戒烟指导的步骤和方法：遵循以病人为中心的干预原则，开展3～10分钟的相对简单但有效的戒烟指导。以病人为中心的指导，就是要重视患者自身的意愿，而不是医务人员自行设计好的方案强迫患者依从。

帮助病人戒烟是一项艰难的工作。明确患者所处的阶段，有针对性地提供适当支持至关重要。Prochaska等人根据吸烟者的戒烟意向将其改变过程分成5个连续的阶段：考虑戒烟前期（不想戒），考虑戒烟期（打算戒烟，但不是近期），准备戒烟期（计划近期戒烟），采取戒烟行动（努力戒烟），维持戒烟期（已戒断一段时间）。在成功戒烟前，吸烟者可能会在打算戒烟和采取戒烟行动两阶段间循环多次。健康管理师针对吸烟者所处特定阶段所提供相应的指导与帮助，将有助于提高他们戒烟成功的可能性（图5-3）。

图5-3　吸烟行为改变的阶段

帮助吸烟者制定戒烟计划或实施戒烟的5A技能包括：询问（Ask）、建议（Advice）、评估（Assess）、帮助（Assist）、随访（Arrange）。

5A技术可以直接、快捷地确认那些有意戒烟的吸烟者，并确定如何采取较佳的途径帮助他们成功戒烟。健康管理师可以参考下面介绍的方法步骤，将这一模式纳入日常健康管理工作。

（1）询问（Ask）

1）询问并记录患者的吸烟状况（表5-12）。利用每次出诊机会，评估患者的吸烟行为，包括从未出现过任何与吸烟有关症状的患者。存档并注意保证记录随时更新。

表5-12　吸烟情况评价表

A.如果吸烟，询问吸烟年限、吸烟量、最近是否考虑（再次）尝试戒烟？

B.对不吸烟者，特别是过去曾吸烟但现已戒烟者，应该对其不吸烟表示赞赏。

2）评估患者吸烟行为所处的阶段（图5-4）。

图5-4　评估吸烟行为所处的阶段及干预要点

③将吸烟状况清楚地记录在病历上或者录入信息系统。

◆注意保证记录随时更新。

◆强调在病历中标明吸烟者所处的阶段（打算戒烟前期，有戒烟想法，近期准备戒烟，采取戒烟行动，维持戒烟），以便为下一次干预作提示。

（2）建议（Advice）：极力劝说所有吸烟者戒烟，提出个体化的戒烟建议。健康管理师进行有关吸烟的后果和戒烟的好处的劝告，特别是结合吸烟者的自身健康情况的多次劝告可以在很大程度上增强吸烟者的决心和自觉性。应该明确、有力地提出个体化的戒烟建议。干预内容包括：

1）定期与吸烟者讨论吸烟的害处与戒烟的益处（对尚未采取戒烟行动者更要反复讨论）。

2）定期鼓励吸烟者戒烟。

3）向吸烟者发放戒烟宣传材料。

4）明确提出个体化的戒烟建议。

必须遵循有同情心、不让吸烟者产生敌意的原则。切忌审讯式的询问，过度热情的方法也会适得其反。为避免上述情况，应尽可能选择吸烟者最容易接受的方式干预。关于吸烟危害的宣传教育应客观，避免夸大其词。

（3）评估（Assess）：对每一位吸烟者评估其戒烟动机与意愿。

戒烟动机和决心大小对戒烟成败至关重要，因此有必要分析吸烟者的价值观和信念，了解戒烟动机。通过询问戒烟的兴趣与意愿，对戒烟动机作定性的判定，是较简便易行的方法。例如：可以这样询问：“你曾经想过戒烟吗？”

对于目前还不想戒烟者，应将干预重点放在强化戒烟动机方面。吸烟者不愿意戒烟的原因主要有：误识，包括不认为吸烟对自己本人真正有害、对戒烟成功的信心不足、以前戒烟失败的经历等。处于此阶段，多数不能正确地认识到自己吸烟存在任何问题，因此也不准备改变吸烟行为。期望他们很快明白吸烟是个严重的问题，且在此时决定戒烟更不现实。这种情况下过于激进地、强制性地建议戒烟反而易导致争论。更好的做法是承认双方目前对此问题看法不一致，并告知吸烟者：作为健康管理师，今后还将重新讨论该问题。应提供关于吸烟危害、戒烟益处的宣传材料，让吸烟者了解更多知识，并安排随访。

戒烟动机随时间变化波动较大，很大程度上受当前环境的影响。使吸烟者认识到成瘾性的危害，或至少认识到吸烟问题的严重性，都足以动摇他们的吸烟信念，促使他们能更客观地讨论吸烟问题。戒烟者的决心需要通过宣传吸烟危害与戒烟的益处不断强化。对不愿意戒烟者，重要的是遵循个体化的原则，定期与吸烟者讨论吸烟的害处与戒烟的益处（对尚未采取戒烟行动者更要反复讨论），鼓励其尽早下定戒烟决心。

对于不愿意戒烟者，建议运用5R技巧促使吸烟者戒烟。

·相联（Relevance）：向吸烟者提供的教育、劝导要与吸烟者本人及其身边的人密切相关，切中戒烟者所关心的问题。增强戒烟动机的教育信息要围绕吸烟者本人的年龄、身份、健康状况、病史、家庭状况（如家里有孩子）、以往的戒烟经历（理由、失败的原因等）等，以求产生更大的说服力。

·危害（Risk）：引导吸烟者自发地分析吸烟的潜在危害，指出其中与其个人关系最大的不良影响。如：引起多种癌症、呼吸系统疾病、心脏病，损害胎儿/婴幼儿健康，影响生育能力等。同时，还应强调吸低焦油或低尼古丁含量的烟草制品并不能真正减低吸烟的危害；被动吸烟危害家人健康。

·报偿（Rewards）：使吸烟者认识到戒烟能带来的切身益处，强调与戒烟者最可能相关的好处。如：促进健康，有利于现患疾病的恢复，延缓衰老，节省花费，保护孩子和家人免遭被动吸烟危害，为孩子树立不吸烟的榜样等。

·障碍（Roadblocks）：应引导吸烟者预想戒烟过程中可能遇到的各种障碍，并教授处理技巧。如：戒断症状、害怕影响工作或社交、信心不足、缺乏支持等。

·重复（Repetition）：利用每次与吸烟者接触或沟通的机会，反复增加戒烟动机的干预，不断鼓励其积极尝试戒烟。对于有过戒烟失败经历者，告知他们大多数人在成功戒烟之前往往要经过多次努力。处于考虑中的患者，有打算戒烟的可能性，但往往存矛盾心理，并不愿意在近期具体实施戒烟。此时，对其拒绝接受戒烟建议应予以理解。最重要的是了解他们的矛盾心理，对吸烟与戒烟利弊的具体看法。此时应避免争吵，告知患者这种感觉很正常，尽可能挖掘原因并逐步引导他们更深入了解吸烟的弊端和戒烟的益处（表5-13）。

表5-13　尚不考虑戒烟者平衡抉择表

戒烟意识的增强来自于对自身吸烟问题认识的深入。给予侧重吸烟危害、他人成功戒烟经历实例的戒烟宣传材料是增加认识的好方法。应每几个月评估一下吸烟者的戒烟准备程度。采取诱导式的询问方法，引导吸烟者权衡利弊，至少继续吸烟的信念会逐渐动摇。例如：

A.吸烟对你有什么好处？有什么害处？

B.吸烟会对你身边的人有什么好处？有什么害处？

C.假如你戒烟，你认为难点在哪里？

D.你知道戒烟对你有什么益处吗？（结合个人的具体状况）

（4）帮助（Assist）：向有意戒烟者提供帮助，基本内容是帮助制订戒烟计划，指导如何解决戒烟过程中的遇到问题。

1）戒烟准备阶段：制订戒烟计划是戒烟准备阶段的重要工作内容。帮助欲戒烟者制订一个合理可行的戒烟计划，可以增加成功戒烟的几率。戒烟准备阶段包括的工作内容有以下三个方面。

①强化戒烟的决心：提供信息、建议和鼓励，促使吸烟者将戒烟意向转化为坚定的戒烟决心。戒烟者的决心需要通过宣传吸烟危害与戒烟的益处不断强化。针对每个个体的家庭、社会环境和个人爱好等，分析吸烟的危害，寻找激励吸烟者戒烟的有效方法。

◆让吸烟者列出戒烟的理由，并将它放在每天都能见到的地方。

◆对某些吸烟者，采取签订合约的方式可能会更具促动力。

②强调戒烟的可能性：与吸烟者讨论戒烟的可能性很重要。根据吸烟者的个人特征预测戒烟成功的可能性会有助于激励、帮助其戒烟。应随时鼓励他们能成功戒烟的信心。尽可能告知所有吸烟者他们能够戒烟，多数吸烟者可能尼古丁依赖程度并不强；不是所有人都难戒烟；尼古丁成瘾并不意味着不能戒除，戒烟是可能的事。表达对其戒烟能够成功的信心，同时提供有帮助的行为提示。

③帮助制订合理的戒烟计划：在以上工作的基础上，帮助欲戒烟者制订戒烟计划。合理的戒烟计划最好包括以下内容：

A.确定目标戒烟日期：根据吸烟者戒烟的决心，最好将戒烟日定在2周内，并要求吸烟者在当天断然戒烟。选择逐渐减少吸烟量的方式，往往会使戒烟更艰难。

B.营造“无烟”环境，避开吸烟环境：在家中或办公室显眼的地方张贴“不吸烟”标志；丢弃香烟以及与吸烟有关的物品；提醒在戒断敏感期可能需要暂时避开吸烟的朋友；注意远离吸烟环境等。

C.鼓励吸烟者宣布戒烟的决定，争取家人、朋友的理解与支持。

D.与吸烟者一起回顾他以往的戒烟经历，明确有助于戒烟的因素和妨碍因素：对有戒烟史者，应了解以往的戒烟经历、失败的原因，并作为本次戒烟指导的重要提示。对首次戒烟者，可以通过询问了解他们的需求，比如：如果戒烟，你认为最主要的障碍是什么；最需要哪些方面的帮助等等。

E.预见可能遇到的问题并适当解释，提示有效可行的应对措施：解释吸烟的生理依赖性、心理依赖性和戒断症状的原因与表现；说明复吸是一种普遍现象；教授一些处理戒断症状和复吸的技能。

F.制订一个健康饮食计划（包括充足水分和健康零食），以及增加运动的计划。告诫其戒烟期间避免饮酒。

G.明确容易诱发吸烟的日常习惯，鼓励戒烟者有意识地培养能使自己不吸烟的新习惯。

H.告知戒烟者咨询联络方式，便于其能够与戒烟指导者随时沟通。

2）采取戒烟行动阶段：此阶段重点放在帮助处理出现的戒断症状、指导使用辅助戒烟药物、常见问题咨询。

①在戒烟日当天断然戒烟。在举行断烟仪式的同时，营造“无烟”环境，避开吸烟环境。例如：弃掉烟具和其他所有与抽烟有关的东西；清洁室内烟味；宣布戒烟的决定以取得支持；时刻注意改变引起吸烟的旧习惯；在家中或办公室显眼的地方粘贴“不吸烟”标志。

②帮助戒烟者完成对自己的吸烟类型和行为的分析与评价，了解吸烟的生理、心理依赖性与习惯性，寻找应对措施与具体方法（表5-14）。

表5-14　吸烟行为分析表

③正确认识尼古丁成瘾与戒断症状。

尼古丁成瘾：大多数人吸烟是因为对尼古丁成瘾。尼古丁具有高度成瘾性，其作用和成瘾性与海洛因和可卡因相似。尼古丁既可作为兴奋剂，亦可作为镇静剂。尼古丁有心理兴奋作用。吸烟后尼古丁于十几秒内随血流转运到大脑与脑细胞受体结合，引起中枢神经系统先兴奋后抑制。尽管能产生愉悦感，增强记忆，降低食欲，并有抗抑郁的特性，但这些效用都是暂时的，且只有在血液循环中的浓度达到一定水平时才能起作用。事实上，尼古丁的兴奋作用维持时间不久，很快转为抑制作用。停止吸烟后，人体内的尼古丁水平达不到所需水平，就会不断产生强烈的吸烟渴求，并出现抑郁、易怒等戒断症状。

长期吸烟者随着吸烟时间的延长，机体对尼古丁的作用不敏感而需要更大剂量的药物，故吸烟量会增加。由于尼古丁成瘾性具有长期、经常复发的特征，故需要长期的管理和支持。

正确认识戒断症状：戒断症状的本质是尼古丁依赖和心理依赖。由于尼古丁是一种强有力的精神活性药物，戒断症状在戒烟后几小时内即可出现。戒断症状是暂时的，是停止吸烟后机体进行自身调整、恢复正常生理机能的过程，是健康逐渐改善的征兆。多数戒烟者在戒烟后的第1～2周内戒断症状最强烈，2～3周后逐渐减弱至消失。但个别人戒断症状可能会在戒烟后几年内波动出现。

戒断症状的出现使戒烟者感到迷惑与产生挫败感，并进而导致为了缓解症状的复吸。尝试戒烟者可能会诉说由于停止吸烟，他们出现了种种不适。戒断症状可有多种表现，如：烦躁不安、易激惹、焦虑抑郁、注意力不能集中、不时出现的吸烟欲望，头痛、口干、咳嗽咳痰、刺痛感、腹泻或便秘、睡眠障碍等生理症状。并非所有吸烟者都会出现上述症状，但往往会出现其中几种症状，特别是长期吸烟者。

教授处理戒断症状的技能：处理好戒断症状对戒烟的成败很重要。戒烟后的最初2周是戒断症状最严重，也是最需要得到支持与帮助的关键时期。

可以教授尝试以下方法对抗吸烟欲望：吸烟欲望强烈时，尽量延迟吸烟；做一些使自己无法吸烟的事情，如刷牙、织毛衣、运动、种花、嘴里嚼些东西等替代行为；想吸烟时做深呼吸；喝足量的水或果汁；与他人讨论、交流，特别是要与医务人员随时沟通；时刻提醒自己这些症状背后的益处。

建立一整套健康的生活方式。饮食清淡，宜多吃水果蔬菜，避免酒、浓茶等刺激性饮料与食物。保证睡眠、增加体育锻炼既有助于戒烟，本身又是健康生活方式的一部分。精神压力大者，可采取运动锻炼、做精神放松练习、运用想象技术做一个美好设想等放松技术缓解紧张；另外，深呼吸、饮水、洗热水澡等也有助于缓解压力。烟瘾强烈者，可考虑在医生的指导下使用辅助戒烟药物。此外，可以利用戒烟门诊咨询，参加戒烟学习班等资源。

④指导使用辅助药物戒烟：戒烟只有在吸烟者确实想戒烟的前提下才能够成功，药物具有促进戒烟的益处。已经公认，在行为干预的基础上加上药物治疗，戒烟效果更好。研究表明，尼古丁口香糖、贴片以及喷鼻剂等尼古丁制剂加上心理咨询指导，能够使戒烟成功率提高2倍左右。评估尼古丁成瘾性，当判断成瘾性较强或凭借个人的决心与毅力很难坚持戒烟时，应建议使用辅助戒烟药物。只要没有禁忌证，所有尝试戒烟者都可使用一种或多种戒烟药物。对于日吸烟量10～15支以下的吸烟者以及青少年吸烟者，尤其应注意评估其尼古丁依赖程度，谨慎用药，或用药量酌减。

A.评价尼古丁依赖程度：建议使用国际上通用的Fagerstrom尼古丁依赖量表（表5-15）。

表5-15　Fagerstrom尼古丁依赖量表

B.指导用药：烟瘾较强烈者可考虑使用替代疗法缓解戒断症状。目前有多种有效的戒烟药物可供使用。美国食品与药物管理局（FDA）已经认定5种有效的一线辅助戒烟药物，均具有可靠的提高长期戒烟率的疗效。包括：

◆Nicotinegum.尼古丁口胶糖（1984年，OTC）

◆Nicotine inhaler.尼古丁吸入剂（1998年，OTC）

◆NIcotine nasal spray.尼古丁喷鼻剂（1996年）

◆Nicotine patch.尼古丁贴片（1992年，OTC）

◆Bupropion SR.安非他酮缓释片（1997年）

此外，FDA认定的二线治疗药物Clonidine（可乐定）和Nortriptyline（去甲阿米替林）也有一定的辅助戒烟效果，在一线药物无效时可考虑使用。这两种药物作为中枢抑制剂，具有镇静作用，主要作用于中枢神经系统减轻吸烟渴望，减少抑郁情绪。

尼古丁替代疗法：在停止吸烟的同时使用尼古丁替代品，主要是以非香烟的形式，部分提供原来从香烟中获得的尼古丁，以缓解戒断症状，减轻吸烟欲望，一旦达到戒烟的目的，应逐步停止使用。业已证实，尼古丁替代递减治疗是一有效的戒除烟瘾的治疗手段，可减轻戒断症状，降低复吸率，提高戒烟成功率。

FDA认定的上述5种有效的一线辅助戒烟药物中有4种是尼古丁替代品。需注意的是，开始使用尼古丁替代品前要完全停止吸烟；应认识到：只有在医生的指导下，并与戒烟计划相配合使用，尼古丁替代品才会有效。

C.衡量继续吸烟和戒烟的花费：由于目前不少辅助戒烟产品需要自己付费，对于有些经济条件不太宽裕又需要使用这类药物的吸烟者来说，价钱可能将是一个影响他们接受规范戒烟治疗的重要因素之一。对这类人，帮他们计算一下吸烟的费用和使用辅助戒烟药的费用会大有帮助（表5-16）。

表5-16　吸烟与戒烟的花费

3）维持戒烟阶段：维持阶段的重点任务是防止或应对复吸。

绝大多数患者的复吸发生在3个月内，因此有必要安排随访，随时提供戒烟帮助与支持。具体内容见随访部分。

（5）随访（Arrange）：与患者做好约定，提醒患者达到目标和随访要求。

1）安排随访，增强患者的依从性。

随访人员：常规将患者转诊给健康教育护士等人员，接受随访、更强化的戒烟干预指导。

随访方式：可以采取打电话、门诊见面、发信件或邮件等随访方式。

随访时间安排：

①在开始戒烟后的1周内应进行随访。第1周戒断症状严重，需要告诉戒烟者咨询电话，以便随时咨询遇到的问题。

②1个月内要进行第2次随访，同时应安排下次随访。如条件许可，第1个月内最好每周随访一次。

③3个月时应安排1次随访。最好6个月时再次随访。

④对复吸者，加强随访咨询力度，适当增加随访次数。

随访内容：

①对坚持戒烟者：鼓励和加强，强调坚持戒烟的重要性。了解戒烟药物的应用情况。

②对复吸者：医生的鼓励和支持对增强患者的信心是十分重要的。让复吸者意识到偶尔吸一支烟并不意味着本次戒烟的失败，关键是要从复吸中获得经验。告诫立即停止吸烟，并再次明确指出：大多数人成功戒烟平均需要经历多次尝试，重建患者对戒烟的乐观态度，而不是责备。当患者做好再次尝试戒烟的准备时，鼓励患者重新开始。

一旦出现复吸，应询问患者整个戒烟情况，总结戒烟的成功之处，了解哪些咨询建议最有帮助？哪些建议实施起来有问题？据此帮助患者更新方案。

帮助寻找导致复吸的因素和应对办法极为重要。外界环境的干扰、戒断症状、工作生活压力或情绪波动、饮酒是造成戒烟者复吸的常见原因。提醒患者从复吸中吸取教训，同时预测保持戒烟将面临的问题和危险情况，尽可能地帮助患者寻找复吸的原因，教授具体的对抗方法。例如：拒绝别人敬烟，远离吸烟环境与人群的社交技巧，尽量争取社会支持的技能，应对紧张压力的技术，养成健康的饮食习惯等。

根据经验，对以下较难戒烟者需给予特别关注，包括：吸入深度大者、烟龄长者、既往戒烟时戒断症状重者、女性以及戒烟期间有说谎倾向的人。

2）评估辅助戒烟药物的疗效和出现的问题。

3）必要时，将病人转诊到专科接受专科戒烟咨询与治疗。

转诊标准：

①某些反复复吸者，单纯靠简单戒烟干预不能戒烟者。

②使用辅助戒烟药物，出现不能处理的副反应，特别是使用安非他酮者。

③戒烟者出现较严重的戒断症状时，如出现抑郁症的典型症状。

2.酗酒的行为矫正

（1）酒的危害：酒是乙醇，其分子量很小，能穿透人体内组织细胞膜，对所有器官发生影响。医学上曾用酒作为止痛剂、麻醉剂、兴奋剂、消毒剂、溶剂，都取得了满意的效果。酒可以提供热能，还可以通过解除人的抑制和焦虑，提高兴奋性而增加性欲，但饮用过量的酒反而会使性活动能力失败。酒还能刺激消化道，产生食管炎、胃炎、胰腺炎。在围产期饮酒的妇女常发生胎儿畸形。酒也损伤精子，从而使胎儿痴呆。酒中的乙醇等物质对细胞有一定的毒性，它在肝脏中被氧化成乙醛，进而生成CO₂和水，这一化学过程要消耗肝细胞内很多的酶蛋白质，久之便会损伤肝脏，产生脂肪肝、肝硬化和肝癌。酒还可以损伤心肌细胞，使心肌纤维化，产生心肌炎。长期饮酒对脑细胞也有急性抑制作用和慢性毒性作用。交通意外事故中的55%是由酒后驾车引起的。

（2）限酒的问题：无节制的嗜酒、饮酒和酗酒，对人体有百害而无一利，且易导致车祸、行为失当、家庭矛盾及诸多社会问题，必须坚决地加以制止。由于饮酒已成为人类社会生活的传统习惯，喜庆、聚会必不可少的重要形式和内容，故不必戒断，而应加以节制。科学研究证实，饮用天然的红葡萄酒，每天饮用量不超过3两（约含乙醇50g左右），对人体健康有利，可以起到对心血管系统的保护作用。过量则会使危害性增高。由于每个人对乙醇的耐受度差异很大，故应根据具体情况适当限制酒的饮用量，以免造成身体伤害。

3.睡眠习惯的调整　正常规律的睡眠对保持身心健康是重要的。长期严重失眠对人体健康是不利的。睡眠过多或过少均对健康不利。有人经过连续6年的纵向调查发现：每晚睡眠超过10小时的成人，死亡率要比每晚睡7～8小时的人高80%；每晚睡眠少于6小时的成人，死亡率也比每晚睡7～8小时的人高80%。有动物实验证明，禁食25～30天的犬不至于死亡，但剥夺睡眠120小时，便会引起犬的死亡。

正常的睡眠对健康的重要意义在于：睡眠时身体各种生理活动和神经系统、脑的活动都在进行调节，身心得到休息。每个人的睡眠时间因人、因时、因地而各不相同，如果用精确的时间长短来衡量睡眠是否充足，可能有些机械。一般以睡眠起床后全身轻松、头脑清醒、疲劳消除、精力恢复作为睡眠充足的标准。大部分成年人需要保证每天8小时的睡眠时间。老年人的新陈代谢减慢，体力活动减少，则睡眠时间较一般成年人少，每日大约需要4～6小时。由于各种原因造成的入睡困难、睡眠不深、早醒，以致睡眠不足称为失眠。睡眠过度则以异常过多的睡眠为特点，常见于脑部疾病和内分泌代谢性疾病；睡眠呼吸暂停综合征（SAS）指夜间睡眠时发生的，30次以上并至少持续10秒钟的呼吸暂停，多发生于中等肥胖者，常伴有昼夜多睡，肺通气不良；睡眠行为障碍还有睡眠时发作性异常：包括睡行症、夜惊梦魔、遗尿等。当出现失眠或睡眠行为障碍后，应积极治疗并设法调整。

（1）生活起居要有规律：尽可能在同一时间按时就寝，按时起床，长期坚持下去形成习惯，甚至是条件反射。如果病人有严重失眠的现象，中午应避免睡着，可以躺在床上闭目休息，防止因中午睡觉而晚上失眠的现象出现。

（2）消除各种不利于睡眠的因素：睡前应开窗通风，保持居室的空气清新，关闭门窗保持居室的安静，避免强烈的灯光刺激，可以打开台灯或地灯，调整好被褥和枕头及睡眠的姿势；睡前避免吃得过饱，不喝浓茶、咖啡；睡前情绪要保持平稳，防止过分激动、紧张；睡前还应避免大量饮水防止夜尿过多。

（3）做些有利于睡眠的活动：晚饭后应稍活动，如散步、打太极拳；睡前用温水泡脚或洗温水澡；上床前可以饮用一杯牛奶有利于睡眠。

（4）学会诱导睡眠：在睡觉之前忘掉不愉快的事情，调整自己的情绪；睡前可听一些舒缓的音乐或催眠曲；自己学会使用默记数的方法诱导睡眠。

（5）根据医嘱适当用药：如果病人连日休息不好，情绪不稳，血压出现增高的趋势时，应考虑服用镇静安眠药。在医生的指导下，根据不同的失眠类型选用药物，但镇静安眠药不可长期服用。

4.不良用药行为的矫正　据世界卫生组织统计，因不合理用药而导致住院病人发生药物不良反应的比例为10%～20%，其中5%的病人因严重的药物不良反应而导致死亡。不良用药行为的表现形式多种多样，如不重视药物的副作用，重复用药，看广告用药，效仿他人用药，在非正规医疗机构用药，多科就诊跨科多处方用药，使用非有效期内药品，剂量不准确，服药方法和方式不当或未完全按服药要求用药等。上述用药行为，皆属于不合理用药，结果均会造成用药者身体和经济的损害，严重者还可能危及用药者的生命。

矫正方法：强化安全、合理用药知识的教育，将药品知识教育纳入健康教育的内容。使患者了解自己的病情，了解常用药物的药理作用、毒副作用，帮助识别不合理用药。

（周玲　张开金）