辨证论治中的问题：体质差异、感染敏感与治疗困难

（此文写于2025年2月）

人 与 病

疾病是人体生理状况的反常变化。因此，与其说医生的主要对象是疾病，毋宁说是病人。不仅说研究人类疾病，不能离开人体而言，就是研究其他生物的疾病，亦不可能离开生物体。现代医学的研究工作主要依靠动物实验，这一方法本来是好的，应该重视与使用。但是，如果把动物实验成果应用于给人治病的时候，把人和动物等同起来，只研究（或看到）人和动物共性的方面，如循环、呼吸系统、低级神经活动之类的活动与代谢的生理、生化的改变，而忽视了人体生命活动的特殊性——忽视了人不仅是生物的人，而且是社会的人，具有主观能动性的人。这就是从根本上没有理解人的本质，这样对人体疾病的认识就有很大的片面性。

中医对人体疾病的认识，很重视具有特殊性的不同人体的质的了解。徐大椿在《病同人异论》里有这样一段话：“天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效，且不惟无效，而反有大害者，何也？则以病同而人异也。夫七情六淫之感不殊，而受感之人各殊，或气体有强弱，质性有阴阳，生长有南北，性情有刚柔，筋骨有坚脆，肢体有劳逸，年力有老少，奉养有膏粱藜藿之殊，心境有忧劳和乐之别，更加天时有寒暖之不同，受病有深浅之各异，一概施治，则病情虽中，而于人之气体，迥乎相反，则利害亦相反矣。故医者必细审其人之种种不同，而后轻重缓急，大小先后之法，因之而定。”他是从以下几个方面来分析了人体的各有不同。

“气体有强弱，筋骨有坚脆”这是属于体质强弱的有所不同。“质性有阴阳，性情有刚柔。”这是属于性格修养差别的有所不同。“生长有南北”这是属于居处地带对人体质影响的有所不同。“年龄有老少”这是属于人的体质在不同的年龄时期有很大的差异。“肢体有劳逸”在社会里脑力劳动者和体力劳动者体质的差异也是很大的。“奉养有膏粱藜藿之殊，心境有忧劳和乐之别。”这是属于生活环境的差异。

当然，人的体质的差异，远不止此。如男女性别的差异，职业不同的差异，思想觉悟的差异等等，都影响着体质和疾病的变异。例如年龄方面，儿童、青年、壮年、老年所患的疾病种类往往不同，而且对于同一疾病的表现也可能不同。新生儿几乎不患麻疹和猩红热，但对皮肤病、胃肠道和呼吸道的感染特别敏感。动脉粥样硬化和癌瘤大多数都发生在老年人。年轻妇女患甲状腺功能亢进的发病率远远超过男性，性别作为发病条件来说可能是由于解剖学构造关系男女各有其特殊之病。中医传统说：“小儿与大人异疗者，以有撮口、急慢惊、忤、疳、痫等候。”（《幼幼新书》引《万全方》）孙思邈指出妇人的常见疾病是：“月水去留，前后交互，瘀血停凝，中道断绝……胎妊挟病……疗之难瘥。”无一不是经验的总结。他如矿工容易患矽肺病，南方农民的桑叶黄病，北方农村中广泛存在的哮喘病等。研究如此复杂的人类疾病，如果忽视了这特殊性的人体，怎样能够比较真实地认识疾病呢？以上是从疾病的发生而言。

在同疾病斗争的过程中，病人的心理活动能反作用于生理活动，精神因素能改变机体的物质因素。因此，见病而不见人，亦会给治疗带来绝大的妨害。生理学已经证明，通过人类第二信号系统的心理活动能够引起机体内部的变化，如乐观的情绪，坚强的信心，就能够调动机体内部的巨大潜力，影响内分泌的变化，加速代谢过程，增强机体的抵抗能力；愉快和兴奋可以使肾上腺素分泌增加，使血糖增高，碳水化合物代谢加速，肌肉活动能力加强，等等。又如许多事实也表明，精神创伤，消沉的情绪，能够引起大脑皮质的紊乱，从而在一些特定的条件下，引起机体有关部分的功能性和器质性的病变，促使疾病恶化。如高血压病人由于感情激动就可以引起血压上升，溃疡病人由于忧虑就可能引起旧病复发。在此我们看到，病人的心理活动对于生理活动具有重大的反作用，具有能动的改造作用。同时我们也看到，心理活动和生理活动之间，既可以形成良性循环，也能够形成恶性循环。如病人具有坚强信心，乐观情绪，愉快心情等心理活动引起内分泌、新陈代谢等生理上的有利变化，就会加速疾病的痊愈。病人在生理上的有利变化，反过来又会作用于心理，使病人更加增强信心，心情更加愉快。如此反复，形成良性循环，提高疗效，促进痊愈。相反，如果病人对于疾病不了解或误解，造成怀疑、顾虑、悲观、恐惧等心理上的消极因素，作用于大脑皮质，那么就会引起生理上一系列的不利变化。如此反复，就会形成恶性循环，从而抵消药物等治疗措施的效果，致使病情恶化，影响疾病的痊愈。于此不难看出，在整个疾病过程中，人的因素仍然居于重要地位，为何做医生的只能看见病，不能看见人呢？

病之与人，以人为重，这一思想，在祖国医学里是具有相当基础的。如《素问》第一篇“上古天真论”一再强调说：“所以能年皆度百岁而动作不衰者，以其德全不危也。”“夫道者能却老而全形，身年虽寿，能生子也。”最末一篇“解精微论”说：“人有德也，则气和于目；有亡，忧知于色。”所谓“德”，就是指生理方面的积极因素，也就是人的主观能动性问题。明代李中梓在病与人的问题上，颇知道人在疾病中的重要地位，他曾写过一篇《不失人情论》的文章说：“大约人情之类有三：一曰病人之情，二曰旁人之情，三曰医人之情。所谓病人之情者，五脏各有所偏，七情各有所胜，阳脏者宜凉，阴脏者宜热，耐毒者缓剂为功，不耐毒者峻剂有害，此则气之不同也。动静各有欣厌，饮食各有爱憎。性好专者，危言见非；意多忧者，慰安云伪。未信者忠告难行，善疑者深言则忌，此好恶之不同也。富者多任性而禁戒勿遵，贵者多自尊而骄恣悖理，此交际之不同也。贫者衣食不周，况乎药饵；贱者焦劳不适，怀抱可知。此调治之不同也。有良言甫信，谬说更新；多歧亡羊，终成画饼，此无主之为害也。有最畏奇，惟求稳当；车薪杯水，难免败亡，此过慎之为害也。有境缘不遇，营求未遂；深情牵挂，良药难医，此得失之为害也。有急性者遭迟病，更医而致杂投；有性缓者遭急病，濡滞而成难挽，此缓急之为害也。有参术沾唇惧补，心先痞塞；硝黄入口畏攻，神即飘扬，此成心之为害也。有讳疾不言，有隐情难告，甚而故隐病状，试医以脉。不知自古神圣，未有舍望闻问而独凭一脉者。且如气口脉盛，则知伤食，至于何所受伤？所伤何物？岂能以脉知哉！此皆病人之情，不可不察者也。

所谓旁人之情者，或执有据之论，而病情未必相符；或具无本之言，而医理何曾梦见；或操是非之柄，同我者是之，异己者非之，而真是真非莫辨；或执肤浅之见，头痛者救头，脚痛者救脚，而孰标孰本谁知；或尊贵执言难抗，或密戚偏见难回。又若荐医，动关生死，有意气之私厚而荐者，有庸浅之偶效而荐者，有信其利口而荐者，有贪其酬报而荐者，甚至薰莸不辨，妄肆品评，誉之则跖可为舜，毁之则凤可作鸮，致怀奇之士，拂衣而去，使深危之病，坐而待亡。此皆旁人之情，不可不察者也。

所谓医人之情者，或巧语诳人，或甘言悦听，或强辩相欺，或危言相恐，此便侫之流也。或结纳亲知，或修好僮仆，或营求上荐，或不邀自赴，此阿谄之流也。有腹无藏墨，诡言神授，目不识丁，假托秘传，此欺诈之流也。有望闻问切，漫不关心，枳朴归芩，到手便撮，妄谓人愚我明，人生我熟，此孟浪之流也。有妒嫉性成，排挤为事，阳若同心，阴为浸润，是非颠倒，朱紫混淆，此谗妒之流也。有贪得无知，轻忽人命，如病在危疑，良医难必，极其详慎，犹冀回春，若辈贪功，妄轻投剂，至于败坏，嫁谤自文，此贪倖之流也。有意见各持，异同不决，曲高者和寡，道高者谤多，一齐之傅几何，众楚之咻易乱，此庸浅之流也。有素所相知，苛且图功；有素不相识，遇延辨证。病家既不识医，则倏赵倏钱；医家莫肯任怨，则惟苓惟梗。或延医众多，互为观望；或利害攸系，彼此避嫌。惟求免怨，诚然得矣；坐失机宜，谁之咎乎！此由知医不真，任医不专也。”

李中梓所说，有些内容，不无可商。但是，做个医生，既要认识病，更要认识病人，把有关疾病发生、发展和转归（指疾病的结局，如痊愈、好转、后遗症和死亡等）的规律，把有关同疾病斗争的知识交给病人，在医生的指导下，发挥病人的主动性和积极性，自觉地掌握和运用医疗措施，作用于体内的生理过程，调整机体的平衡，克服疾病同健康、生理和病理的矛盾。关于这一点，在治疗过程中是很有意义的。

病 与 证

什么叫做病？什么叫做证？清人徐大椿是这样解释的：“凡病之总者，谓之病，而一病必有数证。如太阳中风，是病也。其恶风、身热、自汗、头痛，是症也，合之而成其为太阳病，此乃太阳病之本症也。若太阳病，而又兼泄泻、不寐、心烦、痞闷，则又为太阳病之兼症矣。如疟病也，往来寒热、呕吐、畏风、口苦，是症也，合之而成为疟，此乃疟之本症也。若疟而兼头痛、胀满、咳逆、便闭，则又为疟疾之兼症矣。若疟而又下痢数十行，则又不得谓之兼症，谓之兼病。盖疟为一病，痢又为一病，而二病又各有本症，各有兼症，不可胜举。以此类推，则病之与症，其分并何啻千万，不可不求其端而分其绪也。”（《医学源流论·病证不同论》）

徐大椿所说，有对的一面，也有不对的一面。病与证有区分，病之总者谓之病，一病必有数症，这些都是对的，但他所举例子，却又有不对的地方。第一，太阳不是个独立的病，而是伤寒病中的一个证，它是由头痛、项强、发热、恶寒、脉浮等症构成的。假如把太阳叫做病，那末，伤寒又该叫做什么呢？又如何能符合他“病之总者谓之病”的说法呢？或者说《伤寒论》中许多条文都提到太阳病，如何不能把太阳看作是独立的病呢？其实，《伤寒论》中的说法，本来是不十分统一的，如第48条说：“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。”第220条说：“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈。”第5条说：“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。”这不是也叫做证吗？第二，所谓兼证，概念不清楚。一个疾病的多种证状，有主次之分，常变之别，不必言兼。如头痛、项强、发热、恶寒、汗出，这些是构成太阳中风证的主要证状，至于鼻鸣、干呕等，则为次要证状。不管主要和次要，这些都是太阳中风证的常见证状。如第71条云：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”烦躁不得眠，是汗出伤津的变证；微热消渴，是水热结于膀胱的变证。如果照徐大椿所说，这些烦躁、不得眠、消渴等证状，都是太阳病的兼证了，这是说不通的。

尽管说，一个疾病，总有若干个证状，正如徐大椿所举的伤寒、疟疾、痢疾等，它们的证状，都是明显的。但是临床所见更多的是，证状复杂，不典型，不明显，既像某一病，又不像某一病，这时只有抓住它的一些主要的证状来分析，虽然一时不能判断为什么病，仍能取得应有的疗效。这就是我们要提出辨证论治的理由了。因为不管你认识病与不认识病，立法施治，总是从辨证入手的。例如伤寒病，首先要分辨它是三阴经证，还是三阳经证；疟疾首先要分辨它是寒疟、热疟、食疟、痰疟；痢疾首先要分辨它是湿胜、热胜、为虚、为实。绝对没有毫不辨证，便进行治疗的道理。有人问是否也有不辨证而施治，如虫证之类的？我们答复是否定的，驱虫亦必辨证，正如吴鹤皋所说：“古方杀虫，如雷丸、贯众、干漆、蜡矾、百部、铅灰之类，皆所常用也。有加附子、干姜者，壮正气也。加苦参、黄连者，虫得苦而伏也。加乌梅、诃子者，虫得酸而静也。加藜芦、瓜蒂者，欲其带虫而出也。加芫花、黑丑者，欲其带虫泻下也。用雄黄、川椒、蛇床、樟脑、水银、槟榔者，治疮疥之虫也。用胡桐泪、莨菪子、韭子、蟾酥者，治龋齿之虫也。用川槿皮、海桐皮者，治风癣之虫也。用青葙子、覆盆叶者，治九窍蚀之虫也。……当分病证用之。”（《医方考》）

的确，驱虫也是必须要辨证用药的，如化虫丸（鹤虱、槟榔、胡粉、白矾、芜荑、使君子、苦楝根、党参）为扶元化滞杀虫之剂，宜用于虫证之体弱脉虚者；追虫丸（黑丑、槟榔、雷丸、木香、皂角）为导饮驱虫之剂，宜用于虫证之积饮不行者；木香槟榔丸（槟榔、木香、轻粉、贯众、鹤虱、使君子、干漆、锡灰、巴霜）为消积杀虫之剂，宜用于虫证之冷积坚凝者。榧子散（用49粒砂糖煮透，每月上旬平旦空心服7粒，7日服尽）为和肝醒脾杀虫之剂，宜用于虫证之木胜脾亏者。如何能说驱虫就可以不辨证呢？

由此看来，不管已知的病，和未知的病，辨证始终是主要的。甚至可以说，已知的病，也是经过了长期的不断地辨证，不断地施治，不断地总结，才把它认识了，知其为伤寒、为疟疾、为痢疾……。至于还有许多未知的病，仍然有待于我们在实践中不断地辨证，不断地施治，不断地总结，逐渐地认识它们，肯定在将来一定会被人们认识的。

换言之，要认识疾病，首先要善于辨证，因为一个疾病的存在，必然有许多证状出现作为它的证据，抓住了某些证据，才能证明它是某一疾病。病证，就是说：必须要有真实的证据，来证明它是某一疾病。现在有许多未知的疾病，就是由于证据不足，还不能够证明它。但是，尽我们现有的知识，还能辨识它为某一证候，因此根据这一证候，同样能进行治疗。因为辨证之所以能施治者，就在于根据其某些证状，知其为表、里、寒、热、虚、实中之某一证候也。因为这一证候，它代表着机体病变的某些实质，既抓住了一些病变的实质，当然就可以进行治疗了。徐大椿有一篇《知病必先知症论》说：“凡一病必有数症，有病同症异者，有症同病异者，有症与病相因者，有症与病不相因者。盖合之则曰病，分之则曰症。……同此一症，因不同，用药亦异，变化无穷。当每症究其缘由，详其情状，辨其异同，审其真伪，然后遍考方书、本草详求古人治法，一遇其症应手辄愈。不知者以为神奇，其实古圣皆有成法也。”

这就是说，辨证是极其复杂的，但是也是有规律可循的，例如：任何复杂的病变，总不外六淫、七情、脏气、经脉几个方面的变化，从而分析其为在表、在里、为寒、为热、属虚、属实、是真、是假，证候的真象就会大白了。

正 与 邪

治病的惟一目的，是在保全人体，维护健康。而在体内经常维护人的健康的，主要是有赖于脏腑间的精血神气的正常活动。这就是我们习惯所称的“正气”。如果精血神气活动反常，便能危害人体的健康，无论其因于外感或内伤，统名之曰邪气。《素问·刺法论》说：“正气存内，邪不可干。”说明正气与邪气，是一对不可调和的矛盾，要么是正气胜过邪气，以维持人体的健康；要么是邪气胜过正气，造成复杂的疾病。医生治病的惟一任务，就是在扶持正气，消灭邪气。

那么，在临证时，究竟应如何来保持人的正气呢？张介宾说：“夫人身之用，止此血气。虽五脏皆有气血，而其纲领，则肺出气也，肾纳气也，故肺为气之主，肾为气之本也。血者，水谷之精也，源源而来，而实生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，而灌溉一身，所谓气主嘘之，血主濡之，而血气为人之橐籥，是皆人之所同也。

若其同中之不同者，则脏气各有强弱，禀赋各有阴阳。脏有强弱，则神志有辨也，颜色有辨也，声音有辨也，性情有辨也，筋骨有辨也，饮食有辨也，劳逸有辨也，精血有辨也，勇怯有辨也，刚柔有辨也。强中强者，病其太过；弱中弱者，病其不及。因其外而察其内，无弗可知也。禀有阴阳，则或以阴脏喜温暖，而宜姜桂之辛热；或以阳脏喜生冷，而宜芩连之苦寒；或以其脏热之则可阳，寒之则可阴也。有宜肥腻者，非润滑不可也；有宜清素者，惟羶腥是畏也。有气实不宜滞，有气虚不宜破者；有血实不宜涩，有血虚不宜泄者。有饮食之偏忌，有药饵之独碍者。有一脏之偏强，常致欺凌他脏者；有一脏之偏弱，每因受制多虚者。有素夹风邪者，必因多燥，多燥由于血也；有善病湿邪者，必因多寒，多寒由于气也。此固人人之有不同也。

其有以一人之禀，而先后之不同者。如以素禀阳刚，而恃强无畏，纵嗜寒凉，及其久也，而阳气受伤，则阳变为阴矣；或以阴柔，而素耽辛热，久之则阴日以涸，而阴变为阳矣。不惟饮食，情欲皆然，病有出入，朝暮变迁，满而更满，无不覆矣；损而有损，无不破矣。故曰：久而增气，物化之常也；气增而久，夭之由也。夫不变者，常也；不常者，变也。人之气质有常变，医之治病有常变，欲知常变，非明四诊之全者不可也。设欲以一隙之偏见，而应无穷之变机，吾知其遗害于人者多矣。”（《藏象别论》）

这里说明了三个问题：第一，人的正气有同的一面，有不同的一面，若以正气与邪气相对而言，不同的一面是主要的。正因各人的正气有所不同，其发生的病变，亦自各殊。第二，正因为正气不同，病变各殊，医生在辨识病变的同时，尤其要首先认识到病人正气方面的特殊点，就有利于更好地掌握住病变的实质。第三，无论正气与邪气任何一方面，它们都会转化的，不是静止不变的，因此，做医生的不能以静止的眼光来对待正气与邪气任何一方面。

辨识正气与邪气的关系，愈在病情复杂和严重的情况下，愈要辨识清楚，不能稍有疏忽。并举张介宾之论以说明之：“经曰：‘得神者昌，失神者亡’，善乎！神之为义，此死生之本，不可不察也。以脉言之，则脉贵有神。《脉法》曰：‘脉中有力，即为有神。’夫有力者，非强健之谓，谓中和之力也。大抵有力中不失和缓，柔软中不失有力，此方是脉中之神。若其不及，即微弱脱绝之无力也；若其太过，即弦强真脏之有力也。二者均属无神，皆危兆也。

以形证言之，则目光精彩，言语清亮，神思不乱，肌肉不削，气息如常，大小便不脱，若此者，虽其脉有可疑，尚无足虑，以其形之神在也。若目暗睛迷，形羸色败，喘急异常，泄泻不止，或通身大肉已脱，或两手寻衣摸床，或无邪而言语失伦，或无病虚空见鬼，或病胀满而补泻皆不可施，或病寒热而温凉皆不可用，或忽然暴病即沉迷烦躁昏不知人，或一时卒倒即眼闭口开手撒遗尿。若此者，虽其脉无凶候，必死无疑，以其形之神去也。

再以治法言之，凡药食入胃，所以能胜邪者，必赖胃气施布药力，始能温吐汗下，以逐其邪。若邪气胜，胃气竭者，汤药纵下，胃气不能施化，虽有神丹，其将奈之何哉！所以有用寒不寒，用热不热者；有发其汗而表不应，行其滞而里不应者；有虚不受补，实不可攻者；有药石不能下咽，或下咽即呕者。若此者，呼之不应，遣之不动，此以脏气元神尽去，无可得而使也。”（《景岳全书·神气存亡论》）

神气，也就是正气。一个病人的正气强弱有无，无论从脉象、形证、治法各方面来看，都是有显而易见的征象的，都是可以认识的。因此，在辨证论治时，无论病至若何程度，总以善于扶持正气为首要，所谓扶正而不恋邪，驱邪而不伤正之法也。徐大椿把人体正气叫做元气，他说：“疾病之人，若元气不伤，虽病甚不死；元气或伤，虽病轻亦死。而其中又有辨焉。有先伤元气而病者，此不可治者也；有因病而伤元气者，此不可不预防者也；亦有因误治而伤及元气者；亦有元气虽伤未甚，尚可保全之者。其等不一。故诊病决生死者，不视病之轻重，而视元气之存亡，则百不失一矣。”（《医学源流论·元气存亡论》）

徐大椿某些说法，是可商议的，如说：“元气先伤，病即不可治”，又说：“决病生死，可以不视病之轻重。”这些说法都存在着极大的片面性，但是他重视正气在病变过程中的重要性，必须预防病邪之伤正气，更不要误治而伤及正气等，在临证时都具有很大的现实意义，不能轻忽。(https://www.chuimin.cn)

在整个病变的过程中，正气的反应常为虚证；邪气的反应常为实证。例如：心脏正气虚则怔忡而怯，邪气实则火炎而疮；肝脏正气虚则目视不明，或阴缩筋挛，邪气实则胁腹疼痛，或晕而怒；脾脏正气虚则水津不运，四肢不用，邪气实则腹胀而满，气闭身重；肺脏正气虚则气短息微，皮毛燥涩，邪气实则上焦气逆，痰喘咳唾；肾脏正气虚则二便失禁，遗泄腰疼，邪气实则下焦里闭，腹胀便浊。这虽然不是绝对的，但正气确无实证，邪气亦少虚邪，故正与邪之辨，基本上是一个虚实的问题。《素问》所谓：“邪气盛则实，精气夺则虚”是也。

主 与 次

疾病变化的过程，也就是矛盾运动的过程，我们认识事物，就在要善于分析矛盾。辨证主要是在认识疾病，当然也要运用分析矛盾的方法来辨识它，否则就不可能真正地认识到疾病变化的实质。

我在这里提出的主与次，也就是主要与次要的意思。在整个疾病的变化过程中，它出现的证状往往是复杂的，也就是矛盾重重，我们临证时面对着这些复杂的证状，要用全力找出它的主要证状来。我们在这里所用的全力，主要就是望、闻、问、切四诊，再加上精细的分析，就可以得出哪些证状是主要的，哪些证状是次要的结论来。在《素问》里本有“治病求本”之说，我认为所谓求本，就是抓主要的。《素问·标本病传论》有云：“先病而后逆者治其本，先逆而后病者治其本，先寒而后生病者治其本，先病而后生寒者治其本，先热而后生病者治其本，先热而后生中满者治其标，先病而后泄者治其本，先泄而后生他病者治其本，必且调之，乃治其他病。先病而后生中满者治其标，先中满而后烦心者治其本。……小大不利治其标，小大利治其本。”

这段文字的意思是说明病变是极其复杂的，总要抓住它主要的病变来治疗，除非像中满和大小便不利这两种危急之候，可以从权救其危急而外（即所谓治标），其他任何疾病都不可能放弃了主要（本）的方面来谈治疗。当然它这里是在谈治疗，但是没有辨出证来，如何谈得上治疗呢？辨证时既没有抓住主要的，治疗时又如何抓得住主要的呢？现在我试举一病一证的例子来说明这个问题。

例一：痢疾。痢疾，无论中医或西医都认为是一个独立的疾病，它的主要证状，可分做以下三个方面。粪便：最初一日有数次软性腹泻便，逐渐增加次数，混有黏液、血液或脓，有精液臭，有时放出强烈之恶臭矢气，便数虽甚多（一日十至五十次）但一次之量并不多。腹痛：尤以排便前，沿降及横结肠发生疼痛，排便后，有激烈之里急后重感，有时全腹部尤以脐部感觉疼痛，腹部陷没，于降结肠尤其乙状结肠部，可触知压痛性索状物。体温：多数仅有轻度之上升，但亦有高热者。

因此，一般根据频回之腹泻、黏血便、里急后重、降结肠尤其左髂凹之压痛性肿胀等，即可诊断为痢疾。其中的粪便，最是主要的。在西医是根据细菌学及血清学之检查来作确诊，中医以其检查不能指导治疗，不甚注重，但辨证仍然以粪便为主，主要分为赤白二类。白痢为气分受邪，初起即里急后重者，湿热凝滞也；色如豆汁者，脾经湿胜也；如鱼脑、鼻涕、冻胶者，脾虚冷痢也；白脓须努责而后出者，气与热结也；如屋漏水，尘腐色者，元气惫甚也。赤痢为血分受邪，血色鲜脓紫厚者，热邪盛也；纯下清血而脉弦者，风邪盛也；血色紫黯，服凉药而益盛者，寒湿也；血色稀淡，或如玛瑙色者，阳虚不能制也；其他杂色，凡深黄而秽臭者，热也；浅黄色淡不甚臭，或兼腥馊气味者，寒也；黑而焦浓厚大臭者，火也；黑而深色者，瘀血也；青黑而腥薄者，肝肾败腐之色也。主要的粪便既辨清楚了，再分析其腹痛的情况，如拒按喜冷，必有热有积，喜按好温，多为寒为虚。又其次观其体温之有无，如发热者，非夹表邪，即为里证。又有虚实之分，阴伤而发热者，虚也；热毒薰蒸者，实也。再结合人之体质、脉之盛衰、舌苔之厚薄等，综合而分析之，其为寒为热，属虚属实之证自判。于此亦明白了识病之后仍须辨证的道理。

例二：头痛。头痛，是一个最常见的证状，而不是独立的疾病，但是，许多疾病中，往往都会出现头痛。甚至在临床时经常遇到疾病不明，而头痛这一证状，非常突出，我们还得用辨证论治的方法来解除其痛苦。辨识之法，可从三个方面着手。从痛的部位来辨：两额角或后项痛，属太阳；两侧耳前发际痛，属少阳；前额间痛甚连目齿，属阳明；颠顶痛，属厥阴；眉尖后近发际名鱼尾痛，属血虚；偏左侧痛，多属血分；偏右侧痛，多属气分。从痛的程度来辨：卒痛而如破如裂，无有休止，为外感；来势缓而时作时止，为内伤；痛而左右相移，为风火击动痰湿之证；痛起核块，或头响如雷鸣，为风邪阻遏经气。从痛时的脉症来辨：痛而恶风寒，脉浮紧，邪伤太阳也；痛而往来寒热，脉弦细，邪伤少阳也；痛而自汗发热，不恶寒，脉浮长实，邪在阳明也；痛而体重，脉沉缓，太阴寒湿也；痛而足寒气逆，脉沉细，寒伤少阴也；痛而吐痰沫，呕恶，脉浮弦，邪在厥阴也；痛而抽掣恶风，或兼自汗，风也；痛而心烦恶热，口干脉数，热也；痛而绌急，恶寒战傈，寒也；痛而昏重，眩晕欲吐，痰也；痛而汗热脉虚，暑也；痛而肢沉，天阴转甚，湿也；遇劳尤甚，耳鸣倦怠，其痛多在清晨，气虚也；痛连鱼尾，其痛不甚，多在日暮，血虚也；腹胀呕吐，头心换痛，经滞气逆也；痛而胸中痞满，嗳腐吞酸，伤食也；痛而目昏紧小，二便秘涩，风火郁滞也。

以上系以头痛为主之症而言，若头痛不是主要的，而有其他的主要症在，便不必治头痛，只要主要症去，头痛自愈。例如《伤寒论》中头痛发热，汗出恶风，脉浮缓的太阳中风证，这里的头痛便不是主要的，只要表邪一解，头自不痛，所以桂枝汤并无止头痛项强之药，而头痛项强亦愈，就是这个道理。

要之，病的概念，中西医截然不同，西医所称的病，大多数是取决于病原体，如结核病、钩虫病之类；或者是就某种特殊病变的病灶而命名，如心肌炎、肺气肿之类；或者是就生理上的某种特殊变化而命名，如糖尿病、脂肪过多病之类。总之，西医的病名必取决于物理诊断和实验诊断等，是比较具体的，但却是比较局限的。中医的病，或以病因的性质而命名，如伤风、伤暑之类；或以突出的证状而命名，如腹泻、吐血之类；或以病机的所在而命名，如肝气不舒、胃气不和之类。虽然比较抽象，但它却往往能从整体观出发，局限性比较少。因此，中西医的病名是对照不起来的，例如中西医都有伤寒病，都有痢疾病，都有疟疾病，但两者的概念是截然不同的，不能混为一谈。我们治疗经过西医诊断的一些疾病，如肝炎、胃炎、支气管哮喘、再生障碍性贫血等等，我们要想具有同西医一般的概念，那是不可能的，亦没有这一必要。亦只有按照我们辨证的老办法，抓住它其中最主要的脉证，经过分析，辨识其为某种性质的证候，针对着证候，进行治疗，同样能够取得较满意的疗效。相反，如果真要具有西医的概念，反而不能立法治疗了。例如西医的再生障碍性贫血（骨髓痨），它的血象红细胞、白细胞、血红素、血小板，皆示显著的减少而毫无再生现象，甚至完全不见有核红细胞、多染性红细胞等，中医可以用什么方药针对着这种病变来进行治疗呢？相反，我们针对着它所出现的四肢厥冷、盗汗、消瘦、面色白、唇干、舌淡嫩、消化不良、睡眠不好，脉细弱无力等一系列的精气两虚证，为之益气养精，如归脾汤、补中益气合六味丸之类，反而可取得一些疗效，这就是我们的辨证论治的精神所在。

脉 与 证

脉之与证，同是患者机体病变的反应，故在辨证的过程中，最宜留心观察，才有助于立法施治，其中最关紧要的，有以下几个方面。

明顺逆：脉有阴阳虚实之不同，而证亦如之。脉病形证，相应而不相反，自然万举万当，稍有乖张，便会给辨证带来许多困难。故脉之于证，首应从其宜与不宜，加以深辨。如伤寒病，当未得汗时，脉来浮大，为阳证，容易治疗；假使脉来沉小，便为阴证，每多变端。已出汗后，脉来沉小安静为顺，浮大躁急者为逆，此为正邪虚实之不同也。温热病，热邪亢盛，绝无浮紧之脉，总以数脉盛有力为顺，细小无力为逆，得汗后，脉不衰，反躁盛，尤逆也。卒中口噤，脉缓弱为顺，急实大数为逆。中风不仁，痿躄不遂，脉虚濡缓为顺，坚急疾者为逆。中风遗尿盗汗，脉缓弱为顺，数盛者为逆。中风便尿阻塞，脉滑实为顺，虚涩为逆。中寒卒倒，脉沉伏为顺，虚大为逆。中暑自汗喘乏，腹满遗尿，脉虚弱为顺，躁急为逆。暑风卒倒，脉微弱为顺，散大为逆。大抵卒中之邪，无论风寒暑暍，总以细小流连为顺，数大实坚为逆，散大涩艰，尤非所宜，因为卒中暴厥，无不由于真气素亏，脉来小弱，仅为正气之虚，若脉来数盛，则见邪气之炽也。内伤劳倦，脉来虚大者为气虚，细弦或涩者为血虚，若躁疾虚大坚搏，大汗出，发热不止者为逆，以里气既虚，不宜再见表气之开泄也。内伤饮食，脉来滑盛有力的，多为宿食停胃；涩伏模糊的，多为寒冷伤脾，惟有用温消的办法最为妥当。噎膈呕吐，脉来浮滑，大便润者为顺，此虽因于痰气阻隔，而胃气尚存也；如弦数紧涩，涎如鸡清，大便燥结者为逆，以气血枯竭，痰火菀结也。腹胀，关部脉浮大有力为顺，虚小无神为逆。水肿，脉浮大软弱为顺，涩细虚小为逆；或者沉细滑利的，病虽危犹可图治；惟有虚小散涩的，最为不利。膨胀，脉滑实流利为顺，涩短虚微为逆。因此，肿胀的脉象虽有浮沉之不同，总以软滑为顺，短涩为逆也。咳嗽，脉浮软滑利者易已，沉细数坚者难已。久嗽，脉缓弱为顺，弦急实大为逆。劳嗽骨蒸，脉虚小缓弱为顺，坚大涩数为逆，弦细数疾者亦不利。上气喘息低昂，脉来浮滑，手足温者为顺；短涩而四肢寒者为逆。凡此喘嗽诸例，要以脉软弱缓滑为顺，涩数坚大为逆，以缓滑为胃气尚存，坚涩则为胃气告竭的反应。肺痿，脉来虚数为顺，短涩为逆，数大实者，亦不易治。肺痈初起，脉微数为顺，洪大为逆；已溃后则以脉缓滑为顺，短涩为逆。因为气病而见短涩之脉，则为气交败之征，故未可忽视。下血，脉芤而小弱为顺，弦急实大为逆。衄血，脉沉滑细小为顺，实大坚疾为逆。吐血，脉沉小为顺，坚强为逆。盖阴血既亡，阳无所附，宜其脉来芤耎，若细数则阴虚火炎也；弦劲为胃气竭乏，故亦难治。痢疾下白沫，脉沉为顺，脉浮为逆。下脓血，脉沉小流连者为顺，数疾坚大者为逆。久痢，脉沉细和滑为顺，浮大弦急为逆。泄泻，脉微小为顺，急疾大数为逆。痢疾和泄泻，都是胃肠受病，肠胃为水谷精微敷化之所，若见脉疾大数坚，徒见其谷气之消亡，邪气之正盛，故均为逆。小便淋閟，脉来滑疾为顺，涩小为逆。心腹痛，痛不得息，脉来沉细迟小为顺，弦长坚实为逆。妊娠之脉，宜和滑流连，忌虚涩不调。临产，脉宜滑数离经，忌虚迟小弱，牢革尤非所宜。新产脉宜缓弱，忌弦紧。临证所见，举不胜举，总以脉证相符为顺，相反为逆。

知异同：临证所见，往往有病同而脉异者。如同为六淫之病，或七情之病，一时所患，大率相似，而所见之证，亦多相类。但是患者的体质，各有禀赋强弱之不同，以及生活习惯、性情修养、工作差异等种种悬殊，出现的脉象便不可能都是一个样。同一失血证，有的脉来浮大而芤，有的脉来小弱而数，前者邪多在腑，后者内伤于脏。如同一气虚证，有的气口脉来虚大而涩，有的气口脉来细小而弱，前者多属于劳伤，后者多见于脱泄。但亦有病异而脉同的，因为病的变化极为复杂，有内伤兼外感的，有阳证夹阴证的，有的虚中有实结，有的新邪杂旧邪，表里交错，为患不一，而在脉搏方面的反应，要不外乎阴阳虚实之机，其中的细微见证，未必都能够尽显于指下。所以一个患太阳中风证，一个患瘫痪不仁证，前者为暴感之邪，后者是前虚之病，但却可能都见到浮缓的脉象，因谓浮为有风，缓为气血不足也。又如，一个病虚痨骨蒸，一个患疟病寒热，前者是肾脏阴虚，后者为少阳邪盛，但都可能见到关尺的脉来弦紧，因为弦为有热，紧为有寒也。所以临证时要脉证互参，不能机械地把脉和证割裂开来谈辨证。

辨从舍：临证所见，不仅证有真假，脉象亦有真有假。凡是遇着脉和证不甚相合时，便要考虑到其中的真假关系。例如：本为阳证，却见阴脉；本为阴证，却见阳脉；本为虚证，却见实脉；本为实证，却见虚脉。究竟阴阳虚实，何舍何从，这时是很费踌躇的，但其中亦有个基本的规律可循。大凡实证而见脉虚的，其证多为假实；实脉而见证虚的，其脉亦多为假实。何以见得呢？如外见烦热之证，而脉搏却甚微弱时，便当考虑到这是否虚热。或者腹见胀满，脉来亦极微弱，便当考虑到这是否为胃气弱的虚痞。既是虚热、虚痞，便不能清，也不能攻，这就是从脉之虚而治，不从证之实而治一类的例子。又如本无烦热之证，而脉来虽有见洪数者，首先便要考虑到不一定是真有火邪，或者是本无胀滞之证，而脉来虽有弦滑的，首先便要考虑到不一定真为里实。因此，亦不要轻率地用清火，用攻实的治法，这就是从证之虚而治，不从脉之实而治一类的例子。以上都属于假实证。至于寒邪内伤，或食停气滞，以致心腹急痛，脉搏沉伏，或促或结等，这是由于邪气闭塞经脉而然，脉搏好像为虚，但有痛胀等实证可据，便可判定这虚脉是假的，这实证是真的。又如四肢厥逆，或恶风怯寒，而脉来滑数，这是由于热极生寒，外虽若虚，而内确有烦热、便结等证可据，说明这虚证是假的，这实脉是真的。以上便属于假虚证。于此可知有是实脉，而无是实证，即可作假实脉论；有是实证，而无是实脉，即可作假实证论。能够辨假辨真，即知所从所舍了。又有以病之轻重为从舍的，如病本轻浅，别无死候，但因见在，以治其标，自无不可，此从证也。假使病关脏气，稍见疑难，便须详辨虚实，凭脉下药，方为切当。所以说：轻者从证，十有一二；重者从脉，十当八九。看来脉的关系很重要，辨证时最不能忽略它。

证 与 治

辨证既明，即当立法议治，由于证候的存在是极其复杂的，所以治疗的方法亦多种多样。如汗、吐、下、和、温、清、补、消等，即一般所称的八法。在具体用这八法时，往往也是错综复杂的，只有极少数是单一的运用。在错综复杂之中，是不是也有要领可循呢？我看是有的。

如上所述，证候的出现虽然极其复杂，但虚和实两个方面是主要的。因此在立法施治时，仍然抓住虚和实这一主要环节，就可以从复杂的治法中得出要领来。这个要领是什么？也就是虚实补泻。实者泻之，虚者补之，这还不简单吗？问题在虚虚实实，往往混淆糅杂不清，说它是虚吗，挟有实证；说它是实吗，兼有虚候。考虑到立法时，欲用补剂，恐妨其实，欲用泻剂，恐妨其虚，补泻掣肘，不易下手。这时候便不由你不去精思熟虑，审之又审了，概括起来，有三个主要方面可抓。

1．虚实相兼：临证时最常见的有两种情况。一种是，病本来属于实证，表实应汗，里实应下，但由于医生的治法不恰当，或者是用药太过，以致伤了真气，实邪未去，又见虚候，就变成实中兼虚之证。这时立法，便当泻中兼补。如《伤寒论》第155条云：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”心下痞，是由伤寒郁热之邪内陷而成，这本属实，但恶寒汗出，是由真阳虚竭，卫气不能固密所致，这便属虚。以其仍有实邪，故仍用大黄黄连黄芩泻之；又以其阳虚不固，故用附子以扶真阳。这就是泻中兼补之一例。如果虚得厉害，不得已还要先补真气，俟虚证恢复后，再议用泻法。另一种是，病人素来体虚，阴衰阳盛，一旦感邪，两阳相搏，变为实证，这是虚中兼实之候。面对这个证候立法，不用清凉无以解其热，不用荡涤无以逐其邪。但他本来的虚体又不能不照顾。这时只有或从缓下，或者一下便止，不必尽剂。因为实邪不解，无从受补，有邪而补，徒增壅住，而且素来的虚损，决不是暂补一二所能挽回的，所以就没有急于用补的必要。《伤寒论》第212条云：“伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者，但发热谵语者，大承气汤主之。”病至循衣摸床，微喘直视，证属虚惫之极，而犹用承气汤攻之者，以实去而阴始可回也。纵然下后可能顿见虚候，这时实邪既去，便大事调补，亦毫无所顾虑了。

2．虚实相因：这里亦举几个例子来谈。第一，假使有个脾气亏损的，又经久吐久利，遂使中气不行，遂至腹满尿闭，这是由虚证而变为实证。当其满闭急剧的时候，主以疏导，姑治其标，未尝不是权宜之计。但这时如果丝毫不考虑到扶阳的一面，势必脾气愈败，竟致不可收拾。第二，又常见有肾阴不足的，往往出现潮热心烦，甚至血溢痰涌的下虚上实证，这也是由虚而变为实之候。当其痰火亢盛之时，主以清凉，姑治其标，亦未尝不可。但完全不考虑到应当兼以润养的一方面，就可能弄到真元竭绝，不可救药的地步。第三，有患痢疾的，腹痛后重，如没有及时泻下，以致病积既久，津液日泄，羸劣日甚，这便是由实而变为虚证。立法施治，姑从扶阳生津，亦不无理由。但是积久的病邪不得消磨，便有造成邪胜其正，立见危殆的可能。第四，有病肝气壅实的，时或妄言妄怒，稍久便脾气受制，饮食减损，日就萎顿，这也是由实而变为虚证。这时姑从温补中气立法施治，亦很有证据。但是如果不兼用清膈平肝之法，势必格拒不纳，欲补不能。故《伤寒论》第66条厚朴生姜半夏甘草人参汤证的“发汗后，腹胀满者。”就是自虚而实之证，所以他既不纯补，亦不纯泻，而用且疏且补之剂，则两得其全。第五，又如《金匮要略》中记载的虚劳病而因于干血，宿食病反而脉涩等，都是自实而虚之候，所以一个用大黄丸，一个用大承气汤，因为干血化而虚损复，宿食消而胃气自和也。

3．虚实兼夹：有上下表里的区分。如下几例。第一，表有实邪，而里气却虚者，补其中而病自愈。因为病之仅在外者，只要胃气充实，便能托邪而出。抑且里虚无邪，易于受补，如发背、痘疮之类是也。第二，实邪在里，同时兼有虚候者，除其实邪而病自愈。因为邪之属热，倘若补之，必然反助邪壅。如虚弱人害胃家实证、瘀血证、宿食证等是也。第三，实邪在上，而下元素虚寒者，必须揣摩其脐腹，果有邪实的征候，而后可用吐下的方法。第四，病属下虚，而上焦素有热者，必须察其心胸，果无邪热隔住，而后可用滋补的方法。以上表、里、上、下四例，都是就病之属于热者而言。如果病属寒证，虚证尤多，正如《素问》所谓：“气实者热也，气虚者寒也。”因为胃强多热，胃弱多寒，这是必然之理，但是也有两种不同情况的区分。第一，厥阴病之上热下寒证，这个上热，虽未必为实邪，但不能否定它犹有阳存，所以要凉温并用，方为合辙。第二，寒病亦有阳气虽虚，但确有实邪者，因其胃气固弱，惟关门犹有权，以致痼寒宿冷，僻积一处，或者与邪相并，或者触时气而动，像这样的内实证，当初起满闭犹未甚时，只须温利之就行了，假使满闭已经很厉害，攻下反在所禁，惟有温散之一法。因为寒虽为胃之所畏，但病实至极，必伤胃气就会变为纯虚证。所以《伤寒论》第277条说：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”第279条说：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。”第280条说：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药（大实痛）者，宜减之，以其人胃气弱易动故也。”又如《金匮要略·腹满寒疝宿食篇》说：“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。”“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。”因此说，寒病的实证，往往宜于温补，不能够与病热的虚证犹有清涤之一法一例而论。

辨证既准，在立法时抓住虚实补泻这一要领，而于微甚多少之际，详为斟酌，则苛正攻守，著著中法，必然会得到良好的疗效。

方 与 药

辨证既确，法即随之；治法既立，方即随之，因此遣方选药，这是辨证论治的最后手段。譬如一般的风温病，初起稍有发热、咳嗽、口微渴、脉浮细而数，乃风热邪气外伤皮毛，内舍肺络之候，惟其热犹未甚，便宜用辛甘化风法，以疏风清热，宣肺止咳，桑菊饮最是理想的方剂。因为方中的桑叶、菊花、杏仁、连翘、薄荷、桔梗、甘草、苇根等，大都是辛凉微苦的药品，善于宣透风热，以维护肺气的清肃。如果见气粗似喘，便不是一般的风热问题，乃燥热伤于气分之征，当在桑菊饮这个方剂的基础上，再加石膏、知母，以清热润燥。如果发热总是在晚上加重，舌苔呈绛色，一阵阵地烦躁，又为热邪渐入营分的征候，可酌量加玄参和犀角。假使是有深入血分的情况，还当去掉薄荷、苇根的辛散，加入麦冬、细生地、玉竹、丹皮等以清热养血。如果肺热特甚，不妨加入黄芩的苦泻；渴得厉害，说明热甚津伤，可考虑加入大量天花粉。当确定辛甘化风法，并选用桑菊饮时，这叫做“立法选方”。由于证情有了变化，桑菊饮原方不完全适应，从而加加减减，这叫做“遣药”。方和药的密切关系，于此可见。

有人问：辨证立法之后，只须对证下药，不必选方，行不行？当然亦未尝不可以，但总不如选方的好，其理由有三。第一，方剂是运用药物的进一步发展，药物通过配伍组成之后，既能增强它的原有作用，更能调和偏胜，制其毒性，消除或缓和对人体的不利影响。因此，药物经配合成为方剂时，就同单味药的原有效果有所不同，能够更好地全面适应比较复杂的病证。第二，无论经方、时方，凡是效果较好的，都经过若干人长时间无数次的经验积累而来，如果掌握得好，效果特别显著。第三，临时遣药，虽然亦可以成方，但由于时间仓促，考虑未必周到，又无实践的经验基础，其效果必不如经验方的来得准。因此，我认为能掌握一些疗效较好的经验方，备作临证的选用，还是必要的。但同时亦还要熟练地掌握一些药物的主要功用，备作对证的加减。这样方既活，药亦灵。所以方之与药，是辩证的统一，不可能把它割裂开来对待。徐大椿说：“按病用药，药虽切中，而立方无法，谓之有药无方，或守一方以治病，方虽良善，而其药有一二味与病不相关者，谓之有方无药。”徐氏所说，本在可解与不可解之间。方药所以治病，只要能治好病，有药无方也好，有方无药也好，都不是原则问题，徐氏这种说法是不可解的。但是徐氏亦指出了既不能“按病用药”，也不要“守一方以治病”，这一点是可以理解的，也就是告诉我们要掌握方与药的辩证关系来灵活运用，不能把它们割裂开了。

那么，如何才叫掌握了方与药的辩证关系呢？主要是加减问题。因为病的变化是极其错综复杂的，而我们所掌握的方和药又极其有限，如果不能加减，便将无法以应付错综复杂的病变，至若巧于加减的，凡是大概相同的病，而其所现之证或有不同，亦不另立方药，就在同一个方剂里，就其现证之异，而为之加或减，则事半功倍，同样取得非常好的疗效。例如《伤寒论》中的桂枝汤，其主要作用是通阴和阳，调理营卫，解肌去邪。故凡头痛、发热、恶风、脉浮弱、汗自出，不拘何经，都可运用，不过以脉弱自汗为主。只要抓住这一点，关于桂枝汤的加减应用方面便很多了。如邪伤太阳，经络之气有所不通，而见项背强直者，便加入葛根以宣通经络之气，名为桂枝加葛根汤。如风寒壅滞上焦而见喘逆者，便可以加入厚朴、杏子，以降气逆。如因下后阳虚，表邪渐入，客于胸中，以致脉促胸满者，可于方中减去芍药，免再导邪气入于营中。如果阳气欲脱，竟致身寒者，还可以考虑加入附子以固护阳气。这是以方为基础，就药加减于其间的一类例子。如风气外薄，为寒所持，郁而不散，以致面有热色，身痒汗不出者，用桂枝麻黄各半汤，以两解风寒。如风邪泊于营卫，动静无常，致呈形似疟，而一日再发者，便用桂枝二麻黄一汤，这是以两方为加减的一类例子。又如表邪未解，且复径入膀胱，以致阴邪迅发而作奔豚者，则加重桂枝二两而成桂枝加桂汤，这又是从药味的分量轻重为加减的一类例子。以上所举例子，说明方药经过加减后，虽然各有其不同的特点，究竟本方的主要精神仍然存在，所以本方的名亦仍然存在。至于桂枝汤倍用芍药，加入饴糖，看来加减的变化也不大，但却不名桂枝加饴糖方，而另取名建中汤，这就是经过加减，药味虽大体相同，而主要作用则完全不同了。对每一方剂的加减，都能掌握到这样程度，临证用起来便灵活多了。

掌握方剂的另一面，就是贵在简约。《灵枢·禁服篇》说：“夫约方者，犹约囊也，囊满而弗约，则输泄，方成弗约，则神与弗俱。”所谓约，就是要约、简约的意思。要约，就是适其宜而无所偏。有的人喜用经方，反对时方；有的人好用古方，轻视今方；有的推崇伤寒方，蔑视温病方；有的人习惯用温补方，不习惯用寒凉方。凡此种种，都叫做不得用方的要约。其实方无分今古，剂无论寒热，各有其所效，亦各有其所不效。我们确切地掌握住它效用的一面，能取得疗效，或者能更好地取得疗效，便达到了我们的目的。经方、时方之争，伤寒方、温病方之争等，是没有多大意义的。简约，就是处方用药，惟求简当，不在繁多。《伤寒论》方一大特点，就是用药简练，一般都是四五味或五六味之间，这一点是很值得学习的。后来也有不少极其简练的方剂，如四君子汤、四物汤、二陈汤、左金丸、二神丸、失笑散、金铃子散、丹参饮、磁朱丸、当归补血汤、更衣丸等等，都是配伍极其简练，效用极其确切的名方，比《伤寒论》诸方，实有过之而无不及。怎样才能把方药处理得极其简练呢？只有善于运用毛主席抓主要矛盾的思想方法，便不难达到。如既辨识了证候的主要矛盾，便选用效方灵药以专攻其主要矛盾之所在，其配伍的方，必然是相当简练的。相反，如果认证不当，选方不活，遣药不灵，其处置出来的方，必然是品味多而攻补杂施的了。

又其次，单方与专方的问题，也不能忽略。无论文献或群众中，都存在许多药味极其简单，而效用又甚敏捷的单方、验方，这些都是从无数次的经验中提炼出来的。如黄药子之消瘿气，茵陈蒿之退黄疸，皆效验卓著，历试不爽。至于在辨证的基础上选用少数效验比较可靠的专方来运用，这样比无范围地选用方剂，容易得出规律，便于推广运用，都是目前迫不及待的问题，亦提出来与大家商榷。