DSM-5概述：大脑、行为和基因研究成果，与世卫诊断系统一致

2023-12-01 理论教育版权反馈

【摘要】：DSM-5包含了大脑、人类行为和基因多年的研究成果。对于多轴诊断系统的弃用使得DSM-5与世界卫生组织的诊断系统更具一致性，因为世界卫生组织主张来访者的诊断与其功能状态要区分对待。维度诊断法DSM-5更多地采用维度法分析进行诊断。将精神障碍重新分类的另一个意图就是要使DSM-5与ICD更加一致。因为在DSM-5推出之际，ICD-9和ICD-10仍在使用，所以DSM-5包含了ICD-9和ICD-10的编码。DSM-5中有两种新的精神障碍成为童年早期认知症状和后期确诊障碍之间的桥梁。

在过去的60年里，由美国精神病学会（American psychiatric association，APA）推行的《精神障碍诊断与统计手册》成为美国心理卫生行业的参考标准。2013年年初出版的DSM-5已经成为与世界卫生组织（WHO）颁布的国际疾病分类法（ICD，美国所使用的计分系统）最一致的诊断参考。

DSM-5包含了大脑、人类行为和基因多年的研究成果。在过去的12年里，160多个任务团队、工作小组和研究小组的数千名专家对精神健康障碍的诊断标准进行了调查、测量和田野试验，从而得出了一系列成果。2012年12月，美国精神病学会理事会通过了专家们对DSM-4做出的最终修正，如今的DSM-5才得以问世。

DSM-5中所有增加的内容以及大量的修正都有科学研究作为支撑，研究计划的目标是改进精神障碍的诊断与治疗，并且将其纳入到常规的临床实践中。APA的内容表明，所有的改进“都致力于使精神障碍的诊断标准更加清晰和准确，以此来帮助不同临床治疗师的诊断更加一致，并且更加准确，最终使病人收益，让他们接受最理想的治疗”（APA，2013b）。

这些以及其他的改进如内容组织结构的改变、多维测量的使用以及与ICD保持一致的目的是增强此手册的临床有效性，同时提升其对临床心理治疗师以及研究者的价值。

为了帮助临床治疗师对精神障碍进行概念化和诊断，DSM-5分为以下三部分：

第一部分是基本介绍，关于如何使用新的手册以及如何使用无轴诊断系统进行诊断的介绍，把精神障碍重新定义为综合征，它能引发认知、情绪管理或行为上严重的临床问题，从而导致心理功能失调，同时这些综合征与社会性活动、职业活动以及其他重要活动中的压力和无助感相关（APA，2013a，p20）。

第二部分，以诊断标准和编码为要点，本书提供了精神障碍划分的20个类别。

第三部分提出了测量方法和模型，包括评估方法、文化差异构想、人格障碍的新模型以及进一步研究的情况。

DSM-5的附录列举了其相对于DSM-4的亮点、专业术语词汇表、应激在不同文化中的概念，以及ICD-9和ICD-10的编码。

接下来，我们将讨论DSM-5中的一些重要变化，这些变化会影响临床治疗师对精神障碍诊断的概念化，包括舍弃多轴诊断系统，采用维度诊断法，考虑个体的毕生发展，以及有关性别和文化影响的考虑。

无轴系统的使用

在DSM-5中，原来的多轴诊断系统已被无轴诊断系统替代，新的诊断系统之所以被称为“无轴”，是因为它把轴Ⅰ、轴Ⅱ和轴Ⅲ的诊断融合到一个诊断当中，把所有心理层面的诊断和其他医学方面的诊断列在一起来看。所有诊断中，把最重要的方面列在首位。

为了与世界卫生组织的原则相一致，DSM-5将临床实践关注的其他因素列举出来，但与诊断相互独立，这样做可以突出影响诊断、预后或治疗的相关因素，以及强调其他一些能够代表来访者目前问题的信息。DSM-5列出的内容扩展了心理社会问题和环境问题，以及相对于之前的版本，它已经扩展了的ICD9的V编码和ICD10的Z编码，这是国际卫生组织提出的“疾病的国际分类”的一部分。

在另一方面，原有的全球功能评估量表（属轴V）被删除了，现在DSM-5在第三部分用世界卫生组织残疾评定项目（WHO DAS）来评估社会功能。其他的一些评估测量方式参见DSM-5的打印版和网站http://www.psychiatry.org/dsm-5，以供查询。

虽然多轴诊断系统在之前已经被许多保险公司和政府部门采用，但是DSM-5对于无轴诊断系统的使用充分向我们证明，对于精神障碍的诊断来说，多轴系统并不是必需的。对于多轴诊断系统的弃用使得DSM-5与世界卫生组织的诊断系统更具一致性，因为世界卫生组织主张来访者的诊断与其功能状态要区分对待。

维度诊断法

DSM-5更多地采用维度法分析进行诊断。这一诊断态度的转变体现在对于谱方法的采用上，将精神障碍重新分类，分为内化类别和外化类别（internalizing and externalizing clusters），并且与ICD的诊断系统保持更高的一致性。

·谱方法。在DSM-5的许多案例中，不同的精神障碍实际上并不是绝对意义上的不同，它们实际上是同一个行为连续体中症状不同程度的体现，一些症状比较温和，而其他的一些可能更加剧烈。例如DSM-5就将双相障碍视为一个连续变化的谱系，个体可能表现出由温和（循环性精神病）到中度的发作（双相Ⅱ型障碍），再到更剧烈（双相Ⅰ型障碍）这一区间内的行为特征。DSM-5对于许多的精神障碍都采用了谱方法，例如物质滥用、自闭症和精神分裂症。谱方法的使用能够让临床治疗师将精神障碍放在连续的维度上来考虑。

·内化类别vs外化类别。根据症状表现的内外部因素将精神障碍分为内化类别和外化类别。内化类别包括主要症状为焦虑、抑郁和躯体症状的精神障碍，外化类别包括一些主要症状为行为紊乱、冲动控制障碍和物质使用的精神障碍。

·与ICD更加一致。将精神障碍重新分类的另一个意图就是要使DSM-5与ICD更加一致。两个组织在精神障碍的诊断、编码和未来研究方面表现出趋于一致的国际化分类。因为在DSM-5推出之际，ICD-9和ICD-10仍在使用，所以DSM-5包含了ICD-9和ICD-10的编码。

一种发展和毕生的视角

DSM-5在现有条件下尽可能地将内容按照毕生发展的顺序安排各章节。从分类上来说，手册将早年出现的精神障碍（如自闭症）安排在前，将晚年出现的精神障碍（如阿尔茨海默症）安排在后，中间的章节是关于青少年和成年初期可能出现的精神障碍。在这个大的分类标准下，各个精神障碍又被划入内化型精神障碍群、外化型精神障碍群和其他精神障碍群。

从毕生发展视角出发的理念同样贯穿在每一章节中。正如前文提到的，最初在童年期被诊断出的精神障碍被融入焦虑症、抑郁症、双相障碍和创伤相关的障碍、精神分裂症及进食障碍的讨论中。DSM-5毕生发展所关注的一点，是在适合的情况下，每一种精神障碍的内容都包括这种具体精神障碍与童年期有关的诊断标准和细则。

DSM-5中有两种新的精神障碍成为童年早期认知症状和后期确诊障碍之间的桥梁。首先，对于破坏性情绪失调障碍（disruptive mood dysregulation disorder）（在DSM-5关于抑郁障碍的章节中将会提到）的诊断将会关注6~17岁之间严重的情绪失调症状，但并不能预测成年期将会出现更加严重的症状。其次，临床心理治疗师应对轻微的精神病综合征有充分的认识，这是第三部分的内容，关于新兴的测量方法与模型（emerging measures and models），因为它与可能起源于童年期的精神病亚综合征症状相关，并且可能是确诊精神病障碍的一个预测因子。

现在正在研究当中的一些障碍可能也起源于童年期和青少年期，以便做进一步考虑。网络游戏障碍（internet gaming disorder）、非自杀性自残障碍、自杀行为障碍，在一定程度上都有可能起源于青少年期。服务对象为年轻人的临床心理治疗师将会乐于在DSM-5的相关章节中找到这些新型障碍的其他资料。

DSM-5更加关注文化和性别的影响

DSM-5一个令人欣喜的改进在于在整个背景中恰当地考虑更多的文化因素和性别差异，这使得症状可能是由于来访者性别、文化、人种、种族、宗教或地理引起时，诊断可以有更强的准确性。在已经提供了充分信息的情况下，一些诊断标准将会具有文化敏感性和性别敏感性。例如，目前社交焦虑障碍将对冒犯别人的恐惧作为一个重要因素，因为这种恐惧体现了“仁”的亚洲文化，强调不能伤害他人。在附录中，DSM-5列举了更多的文化性定义、案例和解释，从而帮助临床治疗师理解来自不同文化的来访者到底是怎样思考和表达其心理问题的。一个更加全面的文化形式面谈可以通过个人中心评估法指导临床医生，个体中心评估法关注来访者的文化背景、人种、种族、宗教或出生地。DSM-5中所有与性别相关的信息和文化概念都致力于改进诊断和治疗的目的（APA，2013a）。(www.chuimin.cn)

由于篇幅所限，在这里不能够对《精神障碍诊断与统计手册》的变化历程进行详尽的介绍，对此有兴趣的读者可以在DSM-5的介绍页中获取相关信息。下结论的临床治疗师（the take away message clinicians）需要认识到，在无轴诊断系统下进行诊断与他们惯用的多轴诊断系统有着相同的指导思想——一个综合性的诊断必须包括引起症状以及仍在引发症状的生理-心理因素进行全面综合评估。总之，我们这样做的最终目的就是进行准确的诊断，从而开始恰当的循证治疗。这也正是本书的目标。

本章内容的结构

首先，我们必须采用DSM-5改进后的精神障碍新架构，根据各种障碍间的相关性和相似性，它将所有障碍的内容划分到20个章节中。这样做的一个结果就是，最初被独立介绍的儿童期障碍不再是一个独立的章节，它被划分到更广泛的精神障碍群中成为子类别。例如，童年期创伤已被重新放置于“创伤及相关障碍”一章中，自闭症谱系障碍被安排到“神经发育”一章中，将违抗性障碍（ODD）和品行障碍等形式的障碍放一起构成了新的一章，这章新内容包括破坏性的（desruptive）、冲动控制和品行障碍。

一些我们熟悉的障碍被划分到其他的章节当中或者完全剔除。例如将阿斯伯格综合征放到更广泛的自闭症谱系障碍的诊断中；将适应障碍重新划分到创伤或应激相关障碍中。同时，一些障碍仅仅是改了名称，例如疑病症被重新命名为“健康疾病焦虑症”。本章还会提及许多这些或其他的变化。

为了方便使用，SET-4所增加的这章内容采用DSM-5的分类方法，并在适当的时候，在括号中说明名称的变化。以下是DSM-5里20个章节的诊断标准：

·神经发育障碍

·精神分裂症谱系及其他精神病性障碍

·双相及相关障碍

·抑郁障碍

·焦虑障碍

·强迫及相关障碍

·创伤及应激相关障碍

·分离性障碍

·躯体症状及相关障碍

·喂养和饮食障碍