人为性精神障碍的表现及治疗方式

2023-12-01 理论教育版权反馈

【摘要】：患代理型人为性精神障碍的个体可能会通过窒息、下毒或其他的方式导致被监护人的死亡。儿童和青少年中也会出现人为性精神障碍，他们通过引发或宣称自己有病以获得医务人员的关注。人为性精神障碍患者的一级亲属通常也有心理障碍、慢性躯体疾病以及较低的应对能力。

人为性精神障碍指“病人有意制造或伪装其躯体上和心理上的症状，以假装自己是个病人”。患有躯体形式障碍的人是真的体验并相信他们身体上的痛楚，而患有人为性精神障碍的人与此不同，他们有意模仿疾病症状以得到病人那样的待遇。他们伪装疾病症状的最初目的并不是要逃避工作或责任，而是扮演病人的角色接受照顾、关怀和关注。

障碍的描述

由于患病个体虚伪和隐秘的意图，以及患者不惜进行自我伤害以证实自己的病症，使得人为性精神障碍（也称孟乔森综合征）成为最难诊断的疾病之一（Feldman，Hamilton，＆Deemer，2001）。此类患者的典型行为是伪装自己有严重的躯体或精神障碍症状（例如，精神错乱或异常出血）。然而他们的情绪反应与这些症状并不一致，经常对这些症状表现得毫不在乎或漠不关心。他们急切希望进行开刀手术，但通常不允许做手术的外科医生与之前的内科医生进行交流。他们通过更换住处、内科医生和症状来避免医生对其做出准确的诊断。

人为性精神障碍一般在成年早期发病，但在童年期可能就已经开始了，通常是由于儿童患有医学上确诊的躯体疾病后，得到了精心的养育和关注，使得他们作为病人的角色被强化。有些患者曾在医疗环境中工作，或认识医务人员、熟知疾病，这使得他们能更好地模仿疾病的症状。此外，患有人为性精神障碍的人会对其所模仿的疾病进行研究，以便让人更加信服他们伪装的症状。该疾病在男性中更为普遍，严重时妨碍人们参与正常的社会和工作活动。尽管人为性精神障碍的发病率似乎相对较低，但由于缺少这方面的研究，并且患者并不情愿承认自己的这种疾病，所以目前该病的具体发病率还不得而知（Feldman et al.，2001）。

人为性精神障碍的变式是代理型人为性精神障碍（也称代理型孟乔森综合征，也被诊断为人为性精神障碍而非其他种类），指父母或监护人故意制造或夸大被监护人（如儿童、老人或残疾者）的躯体或心理症状。婴幼儿受到伤害的可能性最大。监护人可能指导被监护人去证明或呈现疾病的症状，还有可能直接伤害被监护人以制造疾病。被监护人的这些症状给监护人带来了关注、支持和同情。

患代理型人为性精神障碍的个体可能会通过窒息、下毒或其他的方式导致被监护人的死亡。研究表明，该类原因造成死亡儿童的比例在10%~60%之间（Schreier，2002；Sheridan，2003；Sttirling，2007）。其他的人因为监护人的伤害或不必要的医疗而被毁容或受到伤害。Schreier对已公布案例进行元因素分析，发现这些儿童为不存在的疾病进行了40~100例手术，并有75%的儿童因此死在医院中。

受虐儿童美国专业协会最近建议，小儿条件伪造（pediatric condition falsification）诊断儿童成为此种行为的受害者时，代理型人为性精神障碍患者被认为是施虐者（Shaw，Dayal，Hartman＆DeMaso，2008）。

典型来访者的特征

患有人为性精神障碍的患者，通常是不成熟的、戏剧性的、浮夸的和苛刻的；他们要求得到关注，并经常拒绝遵守医生所规定的治疗。这类患者的最初动机是渴望得到关注和养育（Feldman et al.，2001），此外，其普遍的潜在动机是自我惩罚，渴望为过去的痛苦和所认为的错误获得补偿，渴望获得药物。他们的行为可能是习得的，通常人为性精神障碍患者的父母平时对孩子要求很严格、很苛求，但当他们的孩子生病时，就会表现出非比寻常的关心和爱护，因此强化了孩子这种失常的行为方式。此类患者也经常会在早期与医生建立积极的关系，这更强化了他们的症状。

在人为性精神障碍患者中，男性患者倾向于那种反复无常、自我中心、通常还会过分夸大其成就的人，而女性患者一般较年轻、更安定，很有可能也就读医学专业（Schreier，2002）。儿童和青少年中也会出现人为性精神障碍，他们通过引发或宣称自己有病以获得医务人员的关注。

人为性精神障碍患者通常会有其他的躯体形式障碍，出现焦虑症、情绪障碍和物质滥用障碍的概率也很高。男性更有可能患有共病性双相障碍（comorbid bipolar disorders），女性一般会共病边缘型人格障碍（Feldman et al.，2001）。人为性精神障碍患者的一级亲属通常也有心理障碍、慢性躯体疾病以及较低的应对能力。人为性精神障碍患者也有可能经历过许多产生真性躯体痛苦的外科手术与其他的医学测试和治疗，因此使现在的治疗变得异常复杂。

Schreier（2002）认为，患有代理型人为性精神障碍的人通常是年轻的妈妈，通常她们表面上看起来很爱她们的孩子，但实际上会通过伤害孩子来满足她们自己自私的需求（例如能够接近医学界或获得其关注）。她们的原生家庭可能有功能失调的情况，本人也有可能遭受过虐待。由于她们自己的疾病和工作经历，她们对医疗环境可能很熟悉，在医疗环境中也感到很舒服。这些妈妈患该病的复发率是很高的，这也强调了我们需要在儿童再次被伤害或致病之前对儿童进行一个迅速而精确的诊断。这些抚养者的症状包括伪造病史、直接伤害或诱发疾病、不适宜的情感反应（一位母亲“欣喜地”描述她儿子极严重的、危及生命的疾病），以及一系列其他的症状表现（Schreier，2002）。通用的伪造儿童病状的方法有窒息和下毒、伪造化学实验、限制营养、操纵导管和静脉注射，并训练儿童按其制定的说法报告某种症状（Shaw et al.，2008）。

大部分受害儿童不到5岁，从发病到诊断平均为7~15个月（Schreier，2004）。年长儿童的表现更为相似，因为年长儿童更有可能被父母训练或与父母共谋。事实上，这些儿童中有多达55%的人有共发性疾病（Levin＆Sheriden，1995）。(www.chuimin.cn)

代理型人为性精神障碍患者很少，美国每年的新报告病例大概有600例（Shaw et al.，2008）。超过75%的患者是母亲，父亲占近7%，爷爷奶奶和其他的照顾者也会出现这种疾病。这类患者一般都有过抑郁、自杀尝试或创伤的经历。许多人还出现人格障碍（例如，自恋型人格障碍和反社会型人格障碍），并且在童年时受过虐待或者在目前的关系中正在遭受虐待的人在代理型人为性精神障碍患者中多达22%（Rand＆Feldman，2001；Sheridan，2003）。患病的父母或其他抚养者都会夸大或制造其所抚养儿童某些真实的医学症状，但是并没有从他们身上发现一致的行为模式（Kozlowska，Foley＆Crittenden，2006）。

评估

人为性精神障碍患者可能在躯体、认知和行为上都表现出大量的困难。根据Simon（2002）的观点，人为性精神障碍患者的这些症状可能经常“与任何已知的疾病都不相符合”。因为患者的目标通常是一直扮演病人角色，因此对其症状进行精确的评估是极其困难的。同样，目前也还没有发现可以对代理型人为性精神障碍患者进行评估的工具。患有代理型人为性精神障碍的患者通常表面上看起来很正常，而且他们也会特别急切地带自己的孩子去看病。

首选治疗师的特征

与患有人为性精神障碍的患者建立一种有利于治疗的关系通常是极其困难的。治疗师应该是支持性的、共情的，但是也应该对其欺骗进行适当的对质。强烈的对质经常会引起患者的否定和敌意，因此要避免使用。Schreier（2002）认为，在与患者工作的过程中，如果治疗师向患者的医生咨询某些事情，将会对患者的治疗有特别的作用。通过向医生咨询，我们可以确定来访者的痛苦是否有医学基础、其莫名其妙的疾病重复发作的历史以及患者频繁更换医生的经历（经常会发生）。治疗师应避免与患有人为性精神障碍的患者进行激烈的争论、外部冲突或使其蒙羞，在面对患者的欺骗和伪装时必须调节好自己的愤怒和挫败情绪。把这些症状看作是患者对帮助的呼唤，而不是敌对的或故意操纵的行为，这对治疗师和来访者来说都有帮助。

在代理型人为性精神障碍患者的案例中，考虑到儿童的健康，治疗师必须采取积极的措施以确定诊断。最后由多学科人员组成的团队对其进行诊断，该团队应至少包括一位内科医生、一位心理健康专业人员、一位护士、一位法律顾问以及儿童保护服务人员（child protective services）。由于该症状不常见，以及有可能是在医院环境中做出诊断，因此临床医师经常会涉及其中。读者可以参阅Shaw及其同事的文章（2008）以获取有关精神病学评估、法律和有关程序事宜的全面讨论。

干预策略

人为性精神障碍的患者很少寻求心理治疗，因为他们通常不想对其障碍进行干预，但是他们可能会因为自己家庭成员的压力或者因为法院规定（如关于保留儿童抚养权的一些指令）而参与心理治疗室中。大部分的来访者一旦发觉他们被发现伪装病症就会放弃进行心理治疗，尽管如此，如果治疗师关注其伪装的疾病，而治疗过程又满足了患者某些依赖性需求，仍会有一部分来访者会留下来继续接受治疗。然而在治疗中，人为性精神障碍的患者很有可能是敌对的，并很抗拒与治疗师建立一个积极的有利于治疗的关系。

治疗师应该努力与来访者制定一个现实的治疗目标。通过治疗而达到人格的重建是不可能的，然而，提高相应的应对技能、减少自我伤害行为和危险的医疗手段的使用、减轻相关症状等都是很现实的治疗目标。Feldman和同事（2001）发现，那些在早期被诊断为人为性精神障碍的患者可以通过心理疗法的干预得到较好的修正，但是就目前所知，没有一种疗法对于治疗人为性精神障碍一直有效果，所以所推荐的疗法都来源于理论而不是实证的数据。许多不愿参与心理治疗的人为性精神障碍患者可能更想参与压力管理治疗，这也许能作为一种迫使他们参与治疗的方法。这些干预可以帮助患者舍弃病人角色，建立一种更健康的自我形象。但讽刺的是，对人为性精神障碍患者的治疗可能要求治疗师自己也有欺骗行为。在Eisendrath（2001）建议的一种双盲法的治疗方式中，治疗师需要为来访者提供一种良性的医学干预（例如生物反馈），并告知来访者如果治疗失败了，就会证实来访者患有人为性精神障碍的诊断。显而易见，这会导致很多人选择康复。这种方法能够成功的一个原因是其迫使人们毫无尴尬地放弃人为性精神障碍的行为——治疗的一个很重要的因素。然而，对于这种明显的本质上欺骗的干预方法，治疗师可能会感到很不舒服。

在代理型人为性精神障碍中，早期的觉察是很关键的，这样才能防止儿童的伤害或死亡，或者对其他目标的伤害行为。对于治疗该疾病的有用信息，基本上都是无对照的或者是理论性的。因为这种情况很少，没有预定的原因或类型，并且由于父母和抚养者的欺骗能力以及坚决否认自己有恶意的企图，因此，对代理型人为性精神障碍早期的觉察是很关键的，而进行有效的干预是极其困难的。关于该精神障碍症状、评估协议和合法对价的更全面的讨论可参阅Shaw和同事的文章（2008）。

预后

在某些情况下，人为性精神障碍是对外界压力的反应，当刺激源消失的时候，相关的症状也会自主消除。然而，一旦一种人为性精神障碍成为长期的疾病，并且是一个人生活方式的一部分，自主康复的情况就会很少。与治疗敏感性相关的因素包括轴Ⅰ心理障碍（例如抑郁、焦虑或物质滥用）、强迫性观念和行为或者表演型人格特质，以及建立有利于治疗联盟的能力，这些因素是同时存在的。如果患者有严重的人格障碍，那么治疗很难获得成功（Feldman et al.，2001）。代理型人为性精神障碍也很难治疗，因为这些抚养者通常否认对其所照顾者产生的症状应负任何责任。尽管对该类疾病的治疗有些成效，但这类疾病的复发率依然高达50%（Simon，2002）。

人为性精神障碍的表现及治疗方式

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