新兴典型赔付模式-2017软件工程论文专集

2025-09-30 理论教育版权反馈

【摘要】：其中，较为典型的案例是中国人寿的“医保通”住院医疗直付理赔模式。

客户对传统赔付模式的不满迫使商业保险公司不断优化和改进。目前已经有一些商业保险公司在传统理赔模式改良的基础上取得了一些成果。这里选取其中几个具有代表性的新兴赔付模式进行阐述，分析并总结其特点及优势不足。

2.2.1　“大特保”闪赔模式

大特保成立于2025年7月，是首家获得中国保监会颁发全国范围的保险经纪牌照的互联网保险公司。作为一家互联网企业，其在医疗保险市场选择的切入点是精确的保险设计以及便捷的理赔服务。在保险设计方面，大特保选择与保险公司合作设计保险产品，并签署独家代理合同的方式来推出针对性的保险服务，例如“退糖鼓”这一款保险就是针对糖尿病四种高发并发症推出的专门保险。在赔付服务方面，大特保选择推出“拍照理赔”和“1小时闪赔”等便捷服务。

对于“拍照理赔”，由用户通过大特保APP将发票、医疗报告等材料拍照发送给大特保客服，由大特保客服进行预审并转交给保险公司的理赔人员进入快速理赔流程，如果有需要提供原件的材料则由大特保派出工作人员上门收取。尽管“拍照理赔”的方式缩短了材料提交耗费的时间，但由于大特保只是一家保险经纪公司，最终仍需要将理赔申请转交到保险产品对应的承保公司进行传统的理赔流程，赔付周期仍然较长。针对这一问题，大特保进一步为低赔付额的申请推出“1小时闪赔”服务，对于资料齐全且大特保客初审通过的在线理赔申请，大特保会出资先行垫付，在1h以内通过微信渠道将理赔金转入客户的微信账户上，之后大特保按照常规流程将客户理赔申请转交给承保的保险公司并在保险公司审核完成后获得垫付的理赔金，如图1所示。

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图1　“大特保”闪赔模式流程图

大特保值得借鉴之处在于利用了“互联网+”思维，在现有保险理赔机制不变的情况下进行了优化。首先在源头上大特保通过产品设计精简了理赔时需要的材料，其次大特保主动承担风险，通过先行垫付资金的方式为门急诊等小额且风险小的理赔场景提供了与直付理赔接近的良好用户体验。

但是这种“互联网+”模式也存在着局限性。首先，大特保仅仅具有保险经纪资质，这种完全依赖与保险公司的合作提供保险产品的模式使得大特保在发展过程中会受到来自合作保险公司的掣肘，存在一定的风险；其次，基于垫付资金的闪赔模式需要大特保拥有较强的风险控制机制，其闪付理赔额度也存在着和风险控制水平相关的上限，使得现有理赔范围仅局限于低赔付额的申请场景。(https://www.chuimin.cn)

2.2.2　“医保通”住院场景直赔模式

与互联网保险公司相比，传统保险公司在改进理赔模式方面灵活度相对较低，当前主要以在有限的医疗场景下直接模仿国外保险公司模式为主。其中，较为典型的案例是中国人寿的“医保通”住院医疗直付理赔模式。

在该模式下，患者在“医保通”的合作医院住院之后，由中国人寿的医院驻场人员确认患者住院情况并收集患者基本信息完成相关建档工作。在患者住院过程中，医院方面会将患者的治疗明细录入到中国人寿的理赔系统并计算理赔额度和自付费用，之后交由患者签字确认；患者出院结算时只需要支付自付费用即可，中国人寿收到医院系统递交的治疗信息和支付明细后审核并在通过审核后直接支付保险理赔金部分给医院，而无须患者提交医疗发票等原始单据，如图2所示。

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图2　“医保通”住院医疗直付理赔模式

“医保通”在流程设计上全面借鉴了国外商保直付理赔模式，针对其客户在指定合作医院住院的场景下改变现有保险理赔机制，为住院患者提供了良好的赔付体验。在这种模式下，一方面需要医院垫付患者理赔金部分，相当于原本患者垫付的部分由医院承担，只能通过保险公司快速审核完成理赔金向医院划转解决，减轻医院资金压力；另一方面为了快速审核，需要医院配合系统改造，打通医院系统与保险公司系统之间的信息传输通道，但国内医院普遍信息化程度不高，系统改造对接难度较大。

在国内医疗环境下，大型知名医疗机构通常是人满为患的，医疗机构也是强势的，因此医院的合作意愿成为“医保通”模式能否成功推广的重要因素。实际上，“医保通”在推广过程中已经遇到瓶颈，如与华西医院的合作中，因为华西医院系统与中国人寿系统对接不畅导致中国人寿不得不依靠驻场人员收集发票原件等材料寄送回公司进行传统的理赔审核流程，因此拖延了医院收到保险公司理赔金所需的时间，加剧了医院的资金运营压力，限制了“医保通”向更多医院推广的进程。此外，系统改造对接不畅的问题也是“医保通”局限于就医时间较长的住院场景下无法拓展到互联网保险公司专注的门诊小额赔付领域的主要原因[7]。

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