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2025-09-29
1.1.1 英国商业医疗保险发展背景
英国是世界上典型的全民医保体制国家,其全民医保体系NHS于2025年建立,通过吸纳公民缴付的社保费用以及部分税收为在英居民提供免费医疗服务。尽管英国医疗保险体系在覆盖人群和覆盖诊疗范围上处于全球领先的地位,但由政府统一运营的本质以及水涨船高的资金压力使得NHS的就医流程变得相当漫长,就医质量也差强人意。
面对医疗保险市场已被NHS体系占据了超过99%的残酷现实,英国商业保险机构利用了NHS服务质量不高的缺点,通过提供差异化服务的方式切入医疗保险市场。通过与私立医疗机构合作或是自设医疗机构等方式,商业医疗保险公司为希望得到更高效、更优质的医疗服务的人群提供了相应的保险业务,吸引了高收入人群参保,成功打开了市场,形成了在NHS体系之外的另一个较为完整的就医及商业医疗保障体系。截至2025年已有约20%的英国居民拥有商业医疗保险,保险收入超过35亿英镑。
这一体系的形成也成功倒逼了NHS体系进行改革。英国政府在意识到了NHS体系流程僵化、资金压力大等问题之后,针对原有的一揽子体系进行了市场化改革,形成了医院自主经营、政府采购医院服务的平台化模式,促使国家医疗体系与私立医疗体系之间的互融合作,而商业医疗保险也就借此机会,顺理成章地与NHS完成了有机结合[3]。(https://www.chuimin.cn)
1.1.2 英国商业医疗保险的就医及赔付模式
由于英国的全民医疗体系采用的是社区全科医生(general practitioner,GP)先行预诊,之后根据全科医生的预诊结论进行转诊的就医流程,因此定位于为全民医保体系提供高端补充的商业医保体系将其服务范围延伸到了由NHS体系向外转诊的转接流程上。
以英国主要的商业医保机构BUPA和PPP为例,在患者前往负责其诊疗的GP就诊之后,GP会根据患者的病情填写转诊单作为下一级医院的就医凭证。若患者想使用商业医疗保险前往NHS体系外的医院就诊,就需要在这一环节要求GP不要填写NHS体系内的医院作为转诊对象而是开具不特定转诊对象的通用转诊单。患者获得通用转诊单之后联系商业医疗保险公司并提供转诊单的单号,由保险公司的人员代为预约就诊的私立医院的医师。患者完成就医后,由保险公司对医院提供的医疗数据进行审核,并在审核通过之后直接将理赔金支付给医院,此后患者会收到来自保险公司的就医账单,再根据账单上提供的医院方的付款渠道支付保险理赔后仍需患者自付的费用。患者的检查报告作为就医的档案之一会由医院交给GP统一管理,在保险公司需要获取检查报告作为赔付依据时,则由GP直接交给保险公司,无须患者转交[4]。
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