医疗卫生体制：理想与现实

2023-11-03 理论教育版权反馈

【摘要】：老百姓的医疗保健、疾病预防事宜，基本上是放任自流，并没有专门的医疗卫生机构去管理。人民大众的医疗卫生保障，是社会保障体系的重要组成部分，也是一个敏感的政治问题。在社会中运行的医疗卫生机构和制度，叫作医疗卫生体制。医学的宗旨是保护和加强人类健康、预防和治疗疾病，这个宗旨决定了医疗卫生体制应当是宝塔形。很可惜，在现实社会中，建立有效的、宝塔形的医疗卫生体制并不容易。

在人类社会发展的长河中，医学实践活动（或者称之为医疗）只不过是一种职业。无论是中国古代，还是欧洲的中世纪，医生基本上是个体户，和木匠、铁匠差不多。医生各行其是，相互之间很少交流，更谈不上什么医疗体制。在皇宫里可能有一个御医班子为统治者服务，那只是例外。老百姓的医疗保健、疾病预防事宜，基本上是放任自流，并没有专门的医疗卫生机构去管理。遇到瘟疫流行，皇帝下一道圣旨，县大老爷临时组织一套人马去处理，如此而已。

到了近代、现代，社会生产力提高和科学技术进步极大地促进了医学发展，逐步形成了现代医学体系。医学的社会化，是现代医学的一个显著特征。至此，医学实践不再是一种个体行为，而是社会结构的重要组成部分。一个国家、一座城市、一个地区，都设置了整套的医疗卫生机构，包括行政管理部门、疾病控制部门、各级医院、医学教育和研究机构等。

人民大众的医疗卫生保障，是社会保障体系的重要组成部分，也是一个敏感的政治问题。世界上任何国家的政府都不敢忽视公民的医疗卫生保障，必须投入高额经费、设置各种机构、建立各种制度，旨在协调医疗卫生服务与人民大众需求之间的矛盾。在社会中运行的医疗卫生机构和制度，叫作医疗卫生体制。人民大众很在乎这个体制，希望在不花钱或少花钱的前提下，享受方便、有效的医疗卫生服务；与此同时，政府或统治者对这个体制感到头痛，尽管投入不断增加、制度不断修改，仍然难以提高老百姓的满意度。世界上200多个国家或地区，各有各的医疗卫生体制，没有几个是真正让老百姓满意的。

什么是理想的医疗卫生体制？医学的宗旨是保护和加强人类健康、预防和治疗疾病，这个宗旨决定了医疗卫生体制应当是宝塔形。宝塔的基座是根植于社区的初级医疗保健，塔身是各级医院和疾病控制部门，塔尖是高等级医院和医学院校。

初级医疗保健是这座宝塔的基础，是国家卫生经费重点支持的领域。基层医疗卫生机构的医生，主要为全科医师，他们分工承包每一个家庭、每一个居民的医疗保健。“有事找家庭医生”成为一种制度、一种习惯。疾病预防、健康教育、小伤小病都在家庭医生那里解决，没有人会因为头疼感冒而去大医院排队挂号。遇到在基层医疗卫生机构不能解决的问题，会有畅通的渠道向专科医院或综合性大医院转送。

很可惜，在现实社会中，建立有效的、宝塔形的医疗卫生体制并不容易。在这个体制中，位于宝塔各个层级的医务人员必须胜任工作、尽职尽责，层级之间的人才流动必须保持动态平衡。这里有个前提条件，那就是，除了合理的规章制度之外，要保障各级医务人员的个人利益。这些利益包括体面的经济收入，专业技术能力的提高，以及个人价值的体现。落实这个前提条件，有赖于医疗卫生服务的福利化，以及充足的经费投入。

问题的症结在于，医疗卫生服务福利化与投入资金不足之间的矛盾。福利化的需求是无限的，而资金投入是有限的。因此，在绝大多数国家或地区，并未找到解决这个矛盾的有效途径。(www.chuimin.cn)

于是，对医疗卫生服务实行收费成为惯常采用的补充办法。这个办法赋予各级医院一种权利，通过医疗收费和盈利来养活自己、发展自己。正是这个补充办法，把市场竞争机制引进医疗卫生服务领域，摧毁了理想的医疗卫生宝塔。

市场竞争是无情的，不以人的意志为转移。中心城市的大医院拥有优良资源，吸引更多的人才和更多的病人，盈利越来越多，医院规模越来越大，不断更新先进设备，形成良性循环；基层医疗卫生机构自我发展能力有限，人才流失，设备老化，形成恶性循环。于是，求医者纷纷涌向大医院，医疗卫生宝塔的基座被掏空。对利润的追逐玷污了神圣的医学初衷，这是市场竞争的深层次恶果。一倍的利润会招致十倍的疯狂，过度检查、过度诊断、过度治疗成为一种顽疾，在医疗行为中流行。

我们的社会必须探索一个稳妥的办法，让我们的医疗卫生体制回归医学的真正目的。这需要管理者的智慧、医务工作者的智慧，更需要人民大众的智慧。

建立理想的医疗卫生体制，人民大众是可以有所作为的，这有赖于提高全社会的健康素养。一个人的健康素养，与他的文化程度、科学知识、社会道德水平相关。学习和了解基本的生物医学知识，对健康与疾病有正确的认识；实行健康生活方式，自觉遵守公共卫生道德；对医学和医疗的作用有正确的认识和中肯的评价，在涉及医疗行为时能够与医生进行良好的沟通。凡此种种，都体现出一个人的健康素养。我们的医疗体制改革，诸如建立有效的基层全科医师制度，医院实行分级医疗和福利化，都需要人民大众的参与和支持。

提高全社会健康素养是一个漫长的过程，在这个过程中，每一位医学工作者都肩负着一份责任。笔者从医疗岗位上退休以后，十余年来致力于健康咨询和健康教育，日常接触大量的健康人和病人，对提高大众健康素养的重要性和紧迫性深有体会。在工作之余，写点医学科普读物与大家分享，亮出一些观点供大家讨论和批评，正是出于这个目的。

医疗卫生体制：理想与现实

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