健康保险概述及风险管理与保险书摘简介

2023-08-11 理论教育版权反馈

【摘要】：疾病保险一般规定一个观察期，保险人对于被保险人在此期间因疾病而支出的医疗费用及收入损失概不负责，观察期结束之后保单才正式生效。《办法》对健康保险、医疗意外伤害保险给出概念界定。在经营管理方面，《办法》指出，依法成立的健康保险公司、人寿保险公司、养老保险公司，经银保监会批准，可以经营健康保险业务。前款规定以外的保险公司，经银保监会批准，可以经营短期健康保险业务。

（一）健康保险的定义

健康保险是指以被保险人的身体为保险标的，对被保险人因疾病或意外事故所致伤害时发生的医疗费用或由此导致工作能力丧失而引起的收入损失，以及由于年老、疾病、意外事故导致需长期护理的费用提供经济补偿的人身保险。[16]

（二）健康保险的特点

1.经营风险的特殊性

健康保险涉及医疗器械、医疗技术和药品价格等问题，这种风险无规律、难预测。精算人员在进行风险评估及计算保费时，除了要依据统计资料，还要获得医学知识方面的支持。此外，健康保险的风险还来源于医疗服务提供者。医疗服务的数量和价格在很大程度上由他们自行决定，作为支付方的保险公司很难加以控制。

2.保险期限较短

除少数承保特定危险的健康保险（如重大疾病保险、长期护理保险等）外，绝大多数健康保险通常为一年期的短期合同。原因是健康保险产品的定价基础主要是缺乏规律的发病率、残疾率，加之医疗服务成本的不断变化，保险人很难计算出一个长期适用的保险费率，因此合同期限短更有利于保险人更新费率、控制经营风险。

3.承保标准严格

健康保险的承保条件较为严格，通常需要被保险人进行体检并填写详细的投保单，不仅考察被保险人的既往病史，还考虑其家族遗传疾病等。同时，健康保险的核保也较为严格，除了其体格外，对被保险人现在从事的职业、居住环境、个人兴趣和生活习惯等都要进行详细考察。[17]

4.精算技术独特

人寿保险在制定费率时主要考虑死亡率、费用率和利息率，而健康保险在制定费率时则主要考虑发病率、残疾率等。健康保险费率的计算以保险金额损失率为基础，年末未到期责任准备金一般按当年保费收入的一定比例提存。此外，健康保险合同的费率还受等待期、免责期、免赔额、共付比例、给付方式和给付限额等因素的影响。[18]

（三）健康保险的分类

1.按投保对象分类

根据投保对象的不同，健康保险可以分为个人健康保险和团体健康保险。

个人健康保险是以单个的自然人为保障对象，只对一个被保险人提供健康保障的健康保险。个人健康保险在承保、核保、理赔和费率确定等方面都比团体健康保险复杂。[19]

团体健康保险是保险公司与团体保单持有人之间订立的健康保险合同，对该团体成员提供健康保障。团体健康保险投保团体必须是投保前就已经依法成立的组织，而不能是因为保险而临时集结在一起形成的团体。

2.按给付方式分类

根据给付方式的不同，健康保险可以分为定额给付型健康保险和费用补偿型健康保险。

定额给付型健康保险是指保险人不考虑保险事故实际发生的费用大小，按照约定的保险金额一次或分期给付保险金。这类保险对于保险公司而言能够较好地控制风险。

费用补偿型健康保险是指根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。费用补偿型健康保险是一种较为普遍的给付方式。

3.按保险责任分类

根据保险责任的不同，健康保险可以分为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险。

医疗保险是指为被保险人提供医疗费用保障的保险，补偿被保险人因治疗时支出的医疗费用损失。[20]当被保险人因患病或遭受意外伤害需支付医药费、手术费、诊疗费、住院费等医疗费用，以及住院、护理和使用医院设备等费用时，由保险人按规定给付保险金。

疾病保险是指以保险合同约定的疾病发生为给付保险金条件的保险。疾病保险一般规定一个观察期，保险人对于被保险人在此期间因疾病而支出的医疗费用及收入损失概不负责，观察期结束之后保单才正式生效。[21]

失能收入损失保险是指因意外伤害或疾病导致被保险人收入中断或减少为给付保险金条件的保险。当被保险人由于疾病或意外伤害导致残疾，丧失劳动力不能工作以致失去或减少收入时，由保险人在一定期限内分期给付保险金。失能收入保险的主要目的是为被保险人提供经济上的保障，它并不承保因疾病或意外伤害所发生的医疗费用。[22]

长期护理保险是指被保险人因年老、疾病或伤残而引发护理需要时，由保险人提供护理服务费用补偿的健康保险。长期护理保险的主要目的是为因年老、疾病或伤残而需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用补偿。

（四）健康保险的特殊条款

1.免赔额条款

免赔额条款是健康保险合同区别于其他人身保险合同的重要特征之一。该条款的基本内容是，当约定的保险事故发生后，在保险公司给付保险金之前，被保险人须自己先支付一部分医疗费用，即保险人只负责对其医疗费用中超过免赔额的部分进行补偿。

2.比例给付条款

比例给付条款规定，对医疗费用中超过免赔额部分的，采用保险人与被保险人共同分摊的比例赔偿办法。这样的规定是为了控制被保险人在接受治疗时的医疗费用总额。

3.给付限额条款

给付限额条款针对被保险人的医疗费用规定了费用或服务量的最高限额，限额以内由保险人承担，限额以外的部分需要由被保险人自己承担。

4.既存状况条款

既存状况指在保单签发前约定时期内已经存在，且未在投保单中披露的伤残或疾病。既存状况条款规定，在保单生效后的约定期间，保险人对被保险人的既存状况不负责给付保险金。

5.等待期条款

健康保险，如医疗保险、重大疾病保险，往往在保险责任条款中规定保单对生效后的一定期间，如90天或180天内的疾病事故不承担保险责任。这个期间即为“等待期”，也称观察期或免责期。

【阅读材料6-7】健康保险管理办法（节选）[23]

中国银保监会2019年第6次主席会议通过《健康保险管理办法》（以下简称《办法》），自2019年12月1日起施行。新的《办法》对健康保险概念进行了修改和扩充，并对健康保险经营、产品设计以及健康管理服务等提出了新的要求。

《办法》对健康保险、医疗意外伤害保险给出概念界定。《办法》提出，健康保险是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。医疗意外保险是指按照保险合同约定发生不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害，为被保险人提供保障的保险。

在经营管理方面，《办法》指出，依法成立的健康保险公司、人寿保险公司、养老保险公司，经银保监会批准，可以经营健康保险业务。前款规定以外的保险公司，经银保监会批准，可以经营短期健康保险业务。除健康保险公司外，保险公司经营健康保险业务应当成立专门的健康保险事业部。

在产品管理方面，《办法》指出，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。此外，鼓励保险公司提供创新型健康保险产品，满足人民群众多层次多样化的健康保障需求。

在健康管理与服务方面，《办法》指出，保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合，同时加强与医疗机构、健康管理机构、康复服务机构等合作，为被保险人提供优质、方便的医疗服务。

健康保险概述及风险管理与保险书摘简介

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