违反诚信原则的法律后果及风险管理

2025-09-29 理论教育版权反馈

【摘要】：（一）投保人违反告知义务的法律后果投保人或被保险人违反告知的表现形式主要为不告知、误告、隐瞒、欺骗。依据我国《保险法》，投保人未如实告知的原因不同，会有不同的处理后果。并且，保险代理人根据保险人的授权代为办理保险业务的行为，由保险人承担责任。保险人在保险代理人有违规行为时，不能够以此为由推卸赔偿或给付保险金责任。对于本案，第四类职业的从业人员不能投保该意外伤害保险及其附加险，没有任何异议。

（一）投保人违反告知义务的法律后果

投保人或被保险人违反告知的表现形式主要为不告知、误告、隐瞒、欺骗。各国法律通常规定，投保人未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高费率的，不论投保人的失实行为源于故意还是无意，保险人都有权解除合同。保险人在此种情况下获得的解除权受不可抗辩条款约束。

依据我国《保险法》，投保人未如实告知的原因不同，会有不同的处理后果。当投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费；当投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。根据弃权与禁止反言，保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

此外，我国《保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”当然，如果被保险人或受益人在未发生保险事故时谎报事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费。保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、编造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。

（二）保险人违反告知义务的法律后果

保险人违反如实告知义务的表现形式主要集中在不告知、误告或隐瞒某项条款或除外责任。如前所述，保险人应当向投保人说明保险合同内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。如果保险人未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力，但是其他条款仍然有效，这在法律上被称为“合同部分无效”。在此种情况下，如果发生免责条款范围内的事故，保险公司要承担赔付责任。

此外，保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得欺骗投保人、被保险人或者受益人，不得对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况，不得阻碍投保人履行如实告知义务，或者诱导其不履行如实告知义务。并且，保险代理人根据保险人的授权代为办理保险业务的行为，由保险人承担责任。如果保险代理人没有代理权、超越代理权或者代理权终止后以保险人名义订立合同，使投保人有理由相信其有代理权的，该代理行为有效。保险人在保险代理人有违规行为时，不能够以此为由推卸赔偿或给付保险金责任。当然，保险人可以依法追究越权的保险代理人的责任。

【阅读材料4-1】年龄误告案例[2]

2025年1月12日，某单位为全体职工投保了某团体人寿保险附加意外伤害保险。2025年5月，该单位职工A因交通事故不幸死亡，A的家人带着单位开出的介绍信及相关的证明资料，到保险公司申请死亡保险金。保险公司在查验单证时，发现被保险人A在投保时所填写的年龄与其户口簿上所登记的不一致。投保单上所填写的64岁是不真实的。实际上，投保时A己有67岁，超出了团体简易人身险条款规定的最高投保年龄（65岁）。

在此案例中，A作为一名精神正常的职工，为了投保而谎报自己的年龄时，已经违背了如实告知的义务。我国根据《保险法》的规定，保险公司随后以投保时申报的被保险人的年龄已超出了保险合同约定的年龄限制为理由，拒付该笔保险金，并准备在扣除手续费后，向该单位退还A部分保险费。(https://www.chuimin.cn)

如果职工A在2025年1月12日之后因交通事故身故，在事故发生之前的两年里，该单位按期缴纳保险费，那么情况会有不同吗？如前所述，人身保险对于保险人弃权有一项特殊的时间约定，即不可抗辩条款。我国《保险法》第三十二条第一款明确规定：“投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并按照合同约定退还保险单的现金价值。保险人行使合同解除权，适用本法第十六条第三款、第六款的规定。”也就是说，自保险合同成立两年后，相当于保险人放弃了年龄不真实带来的抗辩权，不得以此解除合同。如果发生保险事故的，保险人应当按照合同约定进行赔付或给付保险金。

【阅读材料4-2】弃权与禁止反言案例[3]

2025年3月，某保险公司保险代理人A向某保洁公司介绍某意外伤害保险：如被保险人在保险期间发生意外，保险人将视情况赔付最高达20万元的保险金。该意外伤害保险还可以附加承保意外伤害医疗保险，如被保险人在保险期间发生意外，该意外导致的医疗费用，保险人可按保险合同的约定给予赔付。保洁公司随即为20名员工购买了该保险公司的意外伤害保险，并附加投保意外伤害医疗保险。保险期限为一年，保洁公司一次性交清了全部保费。

2025年6月，保洁公司的一名员工B在对一座大厦外墙做例行清洁的过程中，因安全绳突然断裂而摔落在地。B因多处骨折而住院，治疗一个半月后出院。B向保险公司提出索赔，要求根据保险合同赔付意外伤害保险金8万元、住院医疗费用保险金1.6万元。

保险公司在对该案件进行研究后发现，该保洁公司员工从事的保洁工作危险程度较高，属于保险公司规定的职业分类表中的第四类职业。保洁公司所购买的意外伤害保险条款规定，只承保第一、第二、第三类职业，从事第四类职业的人员是不予承保的。保险公司以此拒绝赔偿保险金。

然而，保洁公司和员工B认为，保险公司代理人A在介绍产品时，并未提及职业分类的事项，也未告知保洁公司的员工属于第四类职业从业人员而不能投保。双方争执不下诉至法院。法院审理后支持了保洁公司员工B的诉讼请求，判决保险公司依据合同向B支付相应的意外伤害保险金及住院医疗费用保险金。

对于本案，第四类职业的从业人员不能投保该意外伤害保险及其附加险，没有任何异议。问题在于保洁公司在投保前，没有被告知其员工属于第四类从业人员且不能投保。保洁公司并没有恶意隐瞒员工的职业危险性，不存在过错。

我国《保险法》第一百二十七条明确规定：“保险代理人根据保险人的授权代为办理保险业务的行为，由保险人承担责任。保险代理人没有代理权、超越代理权或者代理权终止后以保险人名义订立合同，使投保人有理由相信其有代理权的，该代理行为有效。保险人可以依法追究越权的保险代理人的责任。”

本案中，保险公司代理人没有履行明确说明义务且对保险标的未严格审核，以保险人的名义向投保人做出承诺并收取保险费，视同于保险公司未履行明确说明义务。根据“弃权与禁止反言”原则，一方放弃其在保险合同中可以主张的某种权利，将来不得再向他方主张这种权利。因此本案中保险人不能解除保险单，仍须按照保险合同的约定进行赔偿。

违反诚信原则的法律后果及风险管理

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