我国社会医疗保险信息系统的有效规划

2024-01-17 百科知识版权反馈

【摘要】：建立的主要原则包括以下几点：一、一体性和前瞻性医疗保险信息系统的建设要从社会保险管理系统的总体目标出发，把医疗保险管理信息系统作为社会保险信息系统的一部分来考虑。

我国医保信息系统的建立根据“统一规划、统一标准、城市建网、网络互联、分级使用、分步实施”的指导方针，以医疗保险业务为基础，按照社会保险一体化管理的要求和系统工程的理论、方法进行系统建设。建立的主要原则包括以下几点：

一、一体性和前瞻性

医疗保险信息系统的建设要从社会保险管理系统的总体目标出发，把医疗保险管理信息系统作为社会保险信息系统的一部分来考虑。这要求医疗保险的信息化建设做到统一规划、统一设计，以保持规划设计的一体性和前瞻性，避免重复投资和浪费，适应今后统一的社会保险经办机构的管理要求。

在规划医疗保险信息系统的建设时，应该按照未来社会保障信息系统一体化的原则，保证参保人员和参保单位的基本信息的一致性，采用相同的信息标准。在建设医疗保险信息系统时，要最大限度地利用现有人员、数据、设备资源，以避免系统重复建设带来的浪费；要充分考虑到社会保险业务发展的方向，为扩展其他险种留有余地，以免除各险种单独建系统所增加的成本；要注意做好医疗保险管理信息系统同银行管理信息系统、医院管理信息系统等系统的接口处理，并保持自身的独立性。

二、系统的可扩展性

随着医改工作的深入，医疗保险处在不断的发展之中，这要求应用系统必须留有一定的发展扩充空间，以适应系统的扩充和升级。应用软件系统在设计阶段要充分考虑今后的发展，避免对软件进行经常的结构性变动。在系统的网络规划和硬件选型时应提供适应今后发展的较为经济的升级扩充方案。

三、信息标准设定的高起点性

医保信息系统建设的推进工作必须符合国家及劳动和社会保障部的整体部署，但在实施过程中更要立足于长远发展，所使用的各种信息标准要尽量向国际标准、国家标准和部颁标准靠拢，高标准、高起点，以适应今后发展的需要。系统在技术上也必须高起点，信息技术的发展日新月异，其功能性指标也越来越高，系统保持一定的先进性，才能经受得起时间的考验，保证所采用的技术不会在短期内被淘汰。

四、统筹规划、分步实施

许多地区的医疗保险工作起步相对较晚，业务管理尚不规范，政策、组织机构、业务流程的调整不可避免，计算机技术也在不断发展，因此要求信息系统一步到位是不现实的。应根据区县级的具体情况，确定合理的技术方案、投资规模和阶段性目标，并充分考虑未来业务发展对信息系统的影响，避免追求“高大全”。

五、应用的实用性

系统建设要以满足医疗保险工作的业务需求为主要目标，采用稳定可靠的成熟技术，保证系统长期安全运行。系统中的软硬件及信息资源要满足可靠性设计要求，建设方案以实际可接受能力为尺度，避免盲目追求新技术。

六、高稳定性与高安全保密性

医疗保险工作涉及参保职工、参保单位和定点机构等诸方面的利益，直接关系到社会稳定和经济发展，系统必须具备高稳定性和高安全保密性。因此系统必须遵循有关信息安全标准，具有切实可行的安全保护和保密措施以及对计算机犯罪和病毒的防范能力，确保数据永久安全。

2.5.2　医保信息系统的功能

医保信息系统建设的目标是通过建立计算机管理信息系统，实现业务处理计算机化。通过与定点医疗机构、定点零售药店以及银行、税务等相关部门建立网络连接，改善医疗保险费用支出的监控手段，为合理控制基本医疗费用增长，减少医疗资源浪费提供支持。在县级、地级等城市建立资源数据库，通过资源数据库对基本医疗保险基金的收入和支出进行动态监控和分析预测，对政策执行情况进行评估，加快决策科学化进程，支持医疗保险基金长期安全运行。

为了保证以上目标的实现，要求信息系统必须要满足医疗保险制度的日常工作，能够对各级数据进行准确及时的处理。

一、医保信息系统的主要业务功能

1. 挂号、门诊收费：验证医保病人身份的有效性，上传挂号或门诊诊疗项目，结算成功后打印收费收据和结算支付清单。

2. 住院登记：住院病人完成医院信息系统端的住院登记后，同时将相关住院登记信息上传医保中心确认。

3. 费用上传：住院医保病人的费用明细应及时上传医保中心，每日定时在业务空闲时段（如午夜等时间段）自动批量上传，未能上传的明细记入日志文件，以便及时分析上传失败的原因；出院结账前手工上传当日发生的未上传费用明细。(www.chuimin.cn)

4. 出院结账：出院结账前，补充上传病人的出院日期、出院诊断等有关信息，结算完成后，在医院信息系统端和医疗保险机构端作相应的出院处理，打印收费收据和结算支付清单。

5. 结账汇总：收费人员下班前，与医保中心进行日结对账，对账平衡后，汇总当日结算单，上交现金，完成财务上的“日结日清”。

6. 审批业务：审批包括特殊业务和转诊转院审批。特殊业务是指需经医保中心审批同意后其费用才能列入基本医疗保险支付范围的业务项目，包括特殊检查、特殊治疗和特殊用药。转诊则指转往外地就医，会涉及外地医疗费用报销。

7. 字典维护：根据各医院之间情况，将医院信息系统使用的疾病编码、收据项目类别、药品和诊疗项目目录的标准与医保中心目录匹配，建立对应关系字典，日常进行必要的增加、删除和修改。由于涉及医院和医保中心的结算，也关系到病人的切身利益，因此必须做到准确无误。

8. 统计上报：每月统计各类医保病人结算单据，形成统计报表，上报各级医保管理机构，以便医保费用的拨付，双方报表必须核对无误。

9. 医保拨付费用和拒付费用管理：将医院统计上报的申请拨付费用与医保实际拨付费用、缓拨费用、拒付费用登记汇总，加强对拒付费用的管理。

二、医保信息系统的主要业务管理

医保信息系统的主要业务管理包括医保业务管理、就诊结算管理、医保财务管理、医管监督管理、数据通信与交换管理、IC卡管理、综合查询、定点药店管理和系统维护等内容。

医保业务管理包括单位个人档案管理、单位个人缴费审核、个人账户管理等。就诊结算管理包括门诊结算、住院结算、特种结算、大病统筹结算等。医保财务管理包括账务处理、基金分析及预测、报表等。医管监督管理包括远程实时监控、医疗费用审核和费用统计分析等。数据通信与交换管理包括实时数据更新、远程账户下载、结算数据上传等。IC卡管理包括IC卡开户、挂失、销户、冻结、年检及安全保密等。综合查询包括领导查询、用户查询、政策咨询和网上信息发布。定点药店管理包括药品管理、结算管理和统计等。系统维护包括系统参数设置、政策参数调整、权限管理及系统后备恢复。

2.5.3　目前医保信息系统存在的弊端

一些地区的实践效果表明，医保信息系统的建设和实施有利于医疗保险行政管理部门和经办机构对基本医疗保险基金的监管，保证了基本医疗保险制度的顺利实施以及基金的安全；有利于定点医疗机构改进管理，提高工作效率和医疗服务质量；有利于合理利用医疗卫生资源，保障广大参保职工的基本医疗需求。

但是，我国的医疗保险制度在总体上还处于起步阶段，各地在政策上存在差异，实施环境也不一样，所以各地在医保信息系统建设的技术上、管理方式上没有统一的模式可循，正处在不断探索和完善的阶段。此外，由于初期在信息系统建设上各地各自为政，导致统筹层次过低，各地信息系统成为一个个“孤岛”，各异构厂商系统之间不能互联互通，各地市之间乃至同一地市内各县区之间系统建设发展不平衡，难以进行有效的互通和共享。这些问题的存在严重影响了信息系统的综合使用效率，制约着各地医保统筹层次的提高，也阻碍了相关人员信息的转入转出等。

2.5.4　优化我国医保信息管理系统的措施

一、信息对接制度保障

通过制定必要的规章制度来确保联网信息平台软件的顺利应用，同时扩展金保工程业务专网的延伸联通单位范围，即多渠道扩展并深入挖掘医疗保险信息数据网的联通范围，通过规章制度来规范统一医疗保障部门与其他部门进行数据交换的途径与上报方式。延伸单位分为纵向相关机构和横向相关部门两种，纵向相关机构主要有辖区内各级医疗保险经办机构，横向相关部门有计划财务部门、业务管理部门、信息管理部门等。这些延伸单位需要在医疗保险信息管理体系建设中分工明确，紧密协作，不断升级统一的医疗保险信息平台，实现医疗保障各项业务的跨区办理和协同办理，从而使整个信息管理体系良性互动。

二、资金投入保障

医疗保障体系建设属于以政府为主导的公共服务体系范畴，因此，需要各级政府部门在财政预算中合理安排医疗保障的投入资金，对医疗保障重点项目进行重点支持。各省级医疗保障部门对于财政拨款，应当在省级财政预算中进行合理规划，科学使用。

医疗保障信息化工程的资金用途可以分为对信息系统的投入和对组织人员的投入。对医疗保险信息管理系统投入的资金，可用于现有信息平台的维护与完善。近年来，随着居民生活水平的提高和医疗保障需求的增加，我国医疗保障相关政策不断出台，医疗保障体系不断经历改革与完善的过程，大量的医疗保险信息需要精确录入、频繁交换和长期保存，各级医疗保障信息管理部门可根据资金实力和实际需要研究并提出系统改进方案，在医疗保险信息管理系统的适应性与稳定性之间找到平衡点，保持系统的可持续性发展。

三、人才队伍保障

对于医疗保障机构组织和人才工作，应当以优化组织中人员专业结构和进行人员培训为主。在较低层级的医疗保障部门，例如窗口机构，应当以精通医疗保险实务和熟悉网络维护技术的人员为主，人员培训主要侧重医保业务和系统使用方面。在中高层级的医疗保障部门，工作人员则不应仅限于医疗保障专业和计算机网络专业两类。

在工作人员选择方面，应以先期投入为主，除以上两个专业之外，可广泛吸引诸如企业管理、人力资源、保险精算、信息管理等专业的学习能力较强的优秀人才，辅以综合管理、社会保障和系统应用相关的职业培训，拓宽社会保障信息化战略的规划与执行思路。对于现有人员，则进行信息技术基础知识普及工作；对所有人员建立信息系统应用能力考核上岗制度，建设一支符合医疗保障信息化需求的高素质队伍，在统一目标的指导下，科学高效利用财政拨款，同时积极开发多种社会资金筹集渠道，发展并完善医疗保险信息化管理系统。

我国社会医疗保险信息系统的有效规划

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