肾小球疾病鉴别诊断与治疗实用指南

2024-07-03 历史故事版权反馈

【摘要】：关于对隐匿性肾小球疾病的认识，在我国经历了四个阶段。对于本病的血尿，首先必须确定为肾小球性，不是临床有血尿者就诊断为隐匿性肾小球疾病。隐匿性肾小球疾病诊断的意义主要有三个：①隐匿性肾小球疾病可能是某些疾病肾脏损害开始的表现。目前，糖尿病、高血压的早期肾脏损害都被认为是出现微量白蛋白尿，而且其程度还会逐渐加重；②隐匿性肾小球疾病大多情况下只是一个中间过程。

第十一章　隐匿性肾小球疾病

（无症状性血尿和/或蛋白尿）

隐匿性肾小球疾病（Latent glomerulonephritis）是指一组无症状性血尿或/和蛋白尿（＜1g/24h）的临床综合征，临床常见但隐匿，漏诊率高，常常在体检或偶然情况下（如尿色改变）而被发现，其病因复杂。尿常规是最好的早期检查手段，过去认为本病临床表现轻，预后良好，且也无更多的治疗方式，普遍不主张肾穿刺病理检查，仅是随访。随着肾穿刺的开展和适应症的放宽，此观点正被挑战，认为部分患者的临床表现虽然很轻，但病理改变的差距很大，一小部分病理重者进展较快，而且有27．1%的患者需要更改治疗方案。因此本病应更加引起患者和医生的重视，因为这些改变可能是某些疾病的早期征象，经过正确的干预治疗后，可能会减缓疾病的进展甚至逆转，为早期诊断和治疗奠定基础。

关于对隐匿性肾小球疾病的认识，在我国经历了四个阶段。首先是1977年的北戴河会议，当时把一些无症状的血尿和蛋白尿，归纳为“隐匿性肾炎”，但“肾炎”和“肾病”是不同的概念，镜下血尿可以是肾炎，但也可以是非炎性的肾病，故1985年在南京会议上，将“隐匿性肾炎”改为“隐匿性肾小球疾病”，可见当时学者们也认识到了尿常规的轻度改变，可能来自于许多“肾炎”和“肾病”，只是苦于当时的检查手段的限制（如肾穿刺病理），虽然使用了该诊断名词，但在国外仍然是很少使用，为了与国际接轨，便于交流和规范，在1992年的黄山会议上，在沿用1985年的诊断名词基础上，又附加了“无症状性血尿和（或）蛋白尿”，这样，新的问题又出现了，该名词是属于症状学诊断，不能代表一个疾病，所以并非是最后诊断，McDondld等2006年报道，成人无症状性镜下血尿的患病率为0．19%～21%，但其病因则可达80种之多！因此，不能将这些不明不白的血尿患者，统统都戴上“隐匿性肾炎”或“隐匿性肾小球疾病”的帽子，笔者推荐协和医院毕增祺教授的建议，使用“无症状性血尿、原因待查”的诊断，强调宁可随诊，也不能强行生搬硬套，这是实用和科学的。

一、诊断

根据1992年黄山会议制定的诊断标准：

1．无急、慢性肾炎或其他肾脏病病史，肾功能基本正常。

2．无明显临床症状、体征，而表现为单纯性蛋白尿或（和）肾小球源性血尿。

3．排除非肾小球血尿或功能性血尿。

4．以轻度蛋白尿为主者，尿蛋白定量＜1g/24h，但无其他异常，可称为单纯性蛋白尿。

5．以持续或间断镜下血尿为主者，无其他异常，相差显微镜检查尿红细胞以异常为主，可称为单纯性血尿。

对于本病的血尿，首先必须确定为肾小球性，不是临床有血尿者就诊断为隐匿性肾小球疾病。对蛋白尿的诊断更是复杂，对一过性蛋白尿，要除外由发热、运动等造成的生理性蛋白尿，持续性蛋白尿（每次尿蛋白检查虽有波动，但总是阳性）多为病理性，因本病的尿蛋白＜1g/24h（尤其＜0．5g/24h者），其定位诊断比较复杂，此时多强调蛋白的分子量大小，肾小球性尿蛋白的特征是以白蛋白为主的中、大分子量的蛋白。

隐匿性肾小球疾病诊断的意义主要有三个：①隐匿性肾小球疾病可能是某些疾病肾脏损害开始（即早期表现）的表现。对无症状性血尿和（或）蛋白尿患者，应密切观察，定期随诊，并积极寻找有无背景疾病，做到早期诊断。目前，糖尿病、高血压的早期肾脏损害都被认为是出现微量白蛋白尿，而且其程度还会逐渐加重；②隐匿性肾小球疾病大多情况下只是一个中间过程。不管是原发性还是继发性，都会随着病程的延续而出现病情进展，蛋白尿的程度会超越隐匿性肾小球疾病的范围；③隐匿性肾小球疾病是多病因的、不同发病机制的一组肾小球病，因此，在诊断本病的同时，还要寻找线索，明确病因诊断，如遗传性肾炎，早期主要为血尿，但随时间推移，可出现眼、耳及肾功能的改变。

二、病理诊断(www.chuimin.cn)

病理多种多样，但基本上属于较轻的类型，下列2个表（表11-1、表11-2），分别为成人和儿童隐匿性肾炎的病理与临床改变的关系。

表11-1　542例隐匿性肾炎患者临床病理损害类型

摘自：现代预防医学，2009，36（11）：2200

表11-2　323例隐匿性肾炎患儿临床病理分布情况（例）

摘自：中国中西医结合肾病杂志，2007，8（2）：88

三、鉴别诊断

由于本病病因（表11-3）的复杂性，单独依靠早期的血尿或和少量的蛋白尿，基本无法来区分疾病的性质，只有当疾病进展或出现伴随症状时，病因诊断才成为可能。因此，若过分强调病因的化，只有肾穿刺病理检查才能实现。所以临床上对有蛋白尿的患者尤其是在0．5～1g/24h的患者，或医生认为有必要清楚病理类型时，应该进行病理检查，以指导治疗。

表11-3　无症状性血尿/和蛋白尿综合征的常见病因及特点

主要参考文献：

1．毕增祺．应该被废弃的诊断名词-“隐匿性肾炎”和“隐匿性肾小球疾病”．中华肾脏病杂志，2007，23（4）207～208

2．卢立肖，陈晓英，杨宇真．儿童隐匿性肾炎的临床和病理研究．中国中西医结合肾病杂志，2007，8（2）：87～89

3．俞东容，胡云琴，李亚好，等．81例隐匿性肾炎患者的临床与病理分析．中国中西医结合肾病杂志，2004，5（1）：38～39

4．刘笑芬，孔耀中，甘宁，等．无症状性肾小球性血尿患者临床病理分析．现代预防医学，2009，36（11）：2200～2211

肾小球疾病鉴别诊断与治疗实用指南

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