生命伦理学前沿问题研究：人体实验伦理问题

第五章　人体实验的伦理问题

母婴传播是艾滋病传播的主要途径之一。根据美国1994年的临床实验报告显示，让检测出HIV（人类免疫缺陷病毒）呈阳性的孕妇试用一种名叫叠氮胸苷（简称ZDV）的药物，艾滋病病毒传染给其孩子的风险将降低2/3（未被治疗的HIV呈阳性的妇女大约有25%的概率将病毒传给孩子，服用ZDV后，传播的概率就下降到8%）。这一治疗（被定名为076号疗法）需要孕妇在怀孕的最后12周期间服用ZDV，然后在分娩的过程中进行静脉注射。新生儿在出生后的前6周也要使用这种药物。然而这种疗法大约要花1000美元，大多数贫困的发展中国家的病人无法承受治疗费用（全世界每天有约1000名HIV呈阳性的婴儿出生，他们中的大多数出生在十分贫困的非洲国家）；不仅如此，这些国家还缺乏在分娩过程中注射叠氮胸苷所需要的医疗设备和医护人员及医疗场所；此外，多数第三世界国家采用母乳喂养（HIV病毒可以通过母乳传播），用精致婴儿食品喂养婴儿的方法与其习俗相悖，且不能承受其费用。

鉴于此，1994年世界卫生组织、联合国、美国国家卫生研究院以及疾病控制和预防中心的代表在日内瓦举行会议，设计临床实验来确定口服叠氮胸苷（ZDV）的短期治疗法是否能有效降低HIV的母婴传播。这种口服药剂的短期方法既廉价又容易实施，它使得在医疗条件有限的贫困国家开展治疗成为可能。

但是，应该用什么样的对照组才能判断实验治疗法的有效性呢？有三种可能性:第一，对照组为076号疗法；第二，对照组为实验实施所在国的医疗保健的标准疗法；第三，对照组为安慰剂。最后，日内瓦小组决定选择安慰剂对照。理由可归纳为:第一，对那些发展中国家的HIV呈阳性孕妇使用076号疗法是不现实的；第二，这些发展中国家关于HIV呈阳性的孕妇的标准疗法并不存在，事实上她们根本没有获得医疗保健；第三，那些获得安慰剂的小组成员不比那些什么也没有的人状况更糟，因为她们被提供了免费的普通医疗保健，所以她们获得了通常无法得到的好处；第四，美国人不能将他们的医疗标准强加于发展中国家；第五，如果给每一位孕妇使用有效药物进行某种水平的治疗，就会使实验延长数年，然而每天增加1000名儿童艾滋病毒感染者的状况使这种延期是不能接受的。但是，这种安慰剂对照遭到很多人的反对。反对理由可归纳如下:第一，当临床实验涉及一种潜在致命的或导致残疾的疾病时，使用安慰剂对照是不道德的，一般应该与标准疗法对照；第二，在该案例中，由于故意不给病人已知的有效疗法，使得1000多名本可以避免感染的婴儿将成为HIV呈阳性的婴儿；第三，应该重新设计临床实验方案，取消安慰剂对照，用076号疗法对照；第四，这是塔斯基吉梅毒研究以一种新的形式在第三世界的叠氮胸苷中出现；第五，知情同意是不真实的，因为调查表明，这些贫穷的极少受过教育的受试者并不明白她们所参与的研究在道德上和科学上的复杂性；第六，这是个不可原谅的草率的研究，因为支持结果的数据早在076号疗法实验时就已经知道了。

1998年2月18日，疾病控制和预防中心对外宣布安慰剂将不再使用在此临床实验中，因为已经得到数据显示，在怀孕的最后4周服用价值80美元的ZDV，能够以大约50%的幅度降低艾滋病病毒的垂直传播。然而80美元是这些第三世界国家人均年医疗费用的10倍。因此，一些小组正敦促ZDV的制造商以成本价向这些国家提供药物。⁽¹⁾

思考:

1.你认为这个临床实验是合乎道德的吗？为什么？

2.用伦理学理论和原则评析案例中赞成和反对的理由。

一、人体实验对医学发展不可或缺

人体实验和医学的起源一样久远。早期医生的人体实验有许多是在自己身上或自己家人身上进行。在我国，早在医学萌芽时期，就有神农尝百草；明代著名医学家李时珍，多次在自己身上实验中草药的性能和毒副作用性，写成《本草纲目》；汤飞凡教授为分离沙眼病原体，将其接种到自己的眼结膜上，最终证实了沙眼衣原体的致病作用。在国外，1796年英国医生詹纳（Edward Jenner）在自己7岁的儿子身上接种牛痘，进行预防天花的实验，获得成功；1929年德国医生福斯曼（Werner Forssmann）在自己身上进行心导管术实验，证实了心导管术不仅可以测量心脏各腔室的压力、血含氧量，还可以进行心血管造影，由此促成了介入心脏病学的诞生。

人体实验是生命科学发展中不可或缺的环节，它对现代医学的发展功不可没。可以说没有人体实验就没有现代临床医学。因为一种新药问世之前，一般先要在健康动物身上进行致突变、致癌、致畸实验，以及做动物的病理模型实验，然后进入临床进行三期临床人体实验，确定其无严重的毒副作用，并且有可靠的疗效后，才能投入市场。另外，一种新创造的医疗技术或器械在广泛使用之前，即使经过了反复的动物实验，也必须在经过一定数量的人群实验后，才能最终确定其效果和临床价值。因为人类生理学和心理学完全不同于动物，仅仅通过动物研究的结果是不能直接应用于人类的。一方面，药物在人体和动物体内的代谢过程、药效和毒副作用各不相同；另一方面，动物和人类的疾病种类及表现也各有差异，一些疾病的动物模型和人类有很大的差距，有的疾病如艾滋病还缺乏相应的动物模型。此外，由于人类和动物基因组的差别，对药物的反应以及药物引起的基因畸变也会有所不同⁽²⁾。

二、人体实验的基本道德原则

古代和近代医学人体实验对人体的干预相对来说比较有限，并未引起广泛的关注。然而，现代医学人体实验却完全不同，它在范围、手段、作用和对人体的干预等方面都更加广泛和深入，因此引起了人们的普遍关注，尤其是第二次世界大战期间，德国纳粹医生在集中营进行的惨无人道的人体实验⁽³⁾。1947年，在纽伦堡的国际法庭以战争罪和反人类罪宣判了15名德国医生有罪，其中7名被证明有罪的医生被绞死，其他8名被判长期监禁。这些医生被指控参与了未经受试者同意的医学实验。此后，有关人体实验的话题就变得十分敏感，并且引起广泛的重视。

1947年的纽伦堡审判后，为了保护受试者而出台了《纽伦堡法典》，其第1条就强调，在人体实验中，受试者的知情同意是绝对必要的。《纽伦堡法典》共包括十点声明，对可允许的人类受试者的医学实验作出了规定。也就是说，人体实验只有符合这十个方面的规定，才可能是合乎道德的。这十点声明如下。

（1）人类受试者的自愿同意是绝对必要的。

（2）实验本身应该产生对社会有利的、富有成效的结果，这些结果是用其他方法或手段无法获得的。

（3）实验的设计应该基于动物实验的结果和关于所研究的疾病的自然史或其他问题的知识，使预期的结果证明进行该实验是正当的。

（4）实验的进行应该避免引起一切不必要的身体和心理上的痛苦和损害。

（5）如果预先有理由相信将会产生死亡或致残性损害，就绝不应该进行实验。

（6）所冒危险的程度不应该超过实验要解决的问题的人道主义重要性的程度。

（7）哪怕受试者遭受损害、残疾和死亡的各种可能性很小，也应事先做好必要的准备和提供充足的设施以便及时应对。

（8）人体实验应由科学上合格的人来进行。

（9）在实验进程中，受试者的身体或精神状况无法继续承受实验时，有终止实验的自由。

（10）不论实验进行到哪个阶段，如果主管科学家判断继续实验有可能引起受试者损伤、残疾或死亡时，他必须停止实验。

1964年在芬兰赫尔辛基召开的第18届世界医学协会大会上通过了涉及人的医学研究的伦理准则《赫尔辛基宣言》，这是在吸收《纽伦堡法典》的基本精神的基础上，对人体实验的伦理原则的进一步具体化。《赫尔辛基宣言》后来分别经过了1975年、1983年、1989年、1996年、2000年的多次修订，最近的一次修订是2008年10月在韩国的首尔举行的第59届世界医学协会大会上通过的。经过多次修订，《赫尔辛基宣言》在涉及人的医学研究的伦理准则方面比《纽伦堡法典》更加详细和具有可操作性，并且随着医学科学的需要和人体研究的发展增加了许多新的内容。以下列举其中几条。

第5条，在涉及人的医学研究中，应该将人类受试者的安康放在优先地位，其次才是科学和社会的利益。

第8条，对脆弱研究人群要给予特殊保护。

第12条，对研究动物的利益必须尊重。

第13条，每项实验都必须在实验方案中清楚地说明，该方案应该提交给一个特别任命的，独立于研究者和资助者之外并不受任何不正当影响的伦理审查委员会，以便进行研究、评论、指导和批准。

第15条，必须是由合格的医学人员，而不是由受试者来对受试者自己负责，即便后者曾给予知情同意。

第19条，只有当被研究人群很有可能从研究结果中获益时，医学研究的正当性才能得到论证。

第24条，无知情同意能力的人群一般不应作为研究受试者，除非该研究对促进该有关人群的健康是必要的，而且不可能在有法律行为能力的人身上进行。

第27条，发表的文章中应公开说明资金来源、隶属单位和可能的利益冲突，不符合本宣言的研究报告不应被接受和发表。

对第29条的澄清注释:在进行安慰剂对照时应特别小心，在一般情况下，该方法只应该在不存在已证明有效的疗法时使用。但是，安慰剂对照实验在一些特殊情况下，即使存在已证明有效的治疗，仍然是可接受的。如:由于令人信服的或科学上强有力的方法学理由，有必要使用安慰剂来决定某预防、诊断、治疗方法的效能或安全性；或当某个预防、诊断、治疗方法仅用于研究一种次要的疾病，而接受安慰剂的病人不会有严重或不可逆伤害的额外风险。而且《赫尔辛基宣言》的所有其他规定，特别是关于伦理和科学审查的要求都必须得到遵守。

2002年国际医学科学组织理事会（CIOMS）与世界卫生组织（WHO）合作完成了《涉及人的生物医学研究的国际伦理准则》，它包括涉及人的生物医学研究的伦理学论证和科学性、伦理审查委员会、由外部资助的研究的伦理审查、个人知情同意、获取知情同意（应提供给未来研究受试者的基本信息）、获取知情同意（资助者和研究者的义务）、诱导参与研究、参与研究的利益与风险、当研究涉及无知情同意能力的人时对风险的特殊限制、在资源贫乏的人群和社区中的研究、临床实验中的对照组的选择、研究受试者群体选择中负担和利益的公平分配、涉及脆弱人群的研究、涉及儿童的研究、因精神和行为疾患而无充分的知情同意能力的人的研究、妇女作为研究受试者、孕妇作为研究受试者、保密、受伤害的受试者获得治疗和赔偿的权利、加强生物医学研究中伦理与科学审查的能力、外部资助提供医疗保健服务的伦理学义务共21条准则，对21个方面的具体问题进行了规定，并逐条给予了详细的评注。这个文件还包含一个名为“涉及人的生物医学研究方案（或相关文件）中应包括的条目”的附件。这个国际伦理准则根据《纽伦堡法典》和《赫尔辛基宣言》的基本精神，对一些具体问题进行了进一步的解释和明确。

准则2规定，伦理审查委员会可以在单位、地方（地区）、全国等不同层次运行，在某些情况下还可以在国际层次运行。一国范围内的标准应该统一，伦理审查和科学审查不能截然分开。伦理审查委员会的基本责任是:确定建议中的所有干预措施，特别是给予和使用研发中的药物、疫苗、医疗器械或操作方法对于人是安全的和可接受的，或者证实此问题已由另一个有能力的专家组给予确定；确保所建议的研究在科学上是可靠的，或证实此问题已由另一个有能力的专家组给予确定；确保研究方案中所涉及的所有其他伦理学问题已在原则上和实际上得到满意的解决；考虑研究者是否合格，包括有关研究工作原则的教育及研究场所的条件等，以确保实验安全实施；保存决议记录，对研究项目的实施进行随访。为了能对呈送来的研究方案进行充分而完全的审查，一般的委员会成员中应包括医生、科学家、其他专业人士，如护士、律师、伦理学家、书记员，以及有资格代表社区文化道德的外行人，以保证受试者的权利能够得到尊重。成员中应包括男性和女性。伦理委员会可以在认为必要的时候撤回对研究项目的批准。

准则3规定，外部资助机构和各研究者应向资助机构所在国呈送一份研究方案供伦理学和科学审查，所采用的伦理标准应该和资助机构所在国的研究一样严格。东道国卫生当局和全国性或地方性伦理审查委员会应该确保该研究建议符合东道国的健康需求和优先事项，并达到必需的伦理标准。

准则10规定，在资源贫乏的人群和社区中的研究必须是为了针对该人群和社区的健康需求和优先事项，所研发的任何干预措施和产品或所产生的任何知识都将能为该人群或社区合理可得。否则在该国或该社区进行此项研究就是不合乎伦理的。

此外，美国、英国、法国、丹麦、荷兰、中国、印度、泰国、南非、乌干达等都制定了自己的关于涉及人体研究的医学实验的伦理准则。

今天，医学临床实践要遵循发源于乔治城的伦理学四个基本原则——自主、有利、无伤和公正，医学人体实验要遵循《纽伦堡法典》、《赫尔辛基宣言》和《涉及人的生物医学研究的国际伦理准则》，这已经成为共识。但是，如何理解这些原则，以及由于当前的案例千差万别，在涉及人体研究的医学实验中如何运用这些原则和规范，这些就成了有争议的问题。例如，什么是动物权利，如何尊重？有人认为根本没有什么动物权利，也就谈不上对动物的尊重。再比如，什么是知情同意，知道什么，同意什么？有人认为，对一些特定的群体（如绝症病人、囚犯等）做到自愿的知情同意是根本不可能的；此外，还有人认为，在已知有效疗法的情况下还使用安慰剂对照，那就是不道德的，等等。这就是人体实验中一些有争议的伦理问题。

三、人体实验的伦理争论

1.关于知情同意的争论

自从1947年纽伦堡审判后发表了十点声明以来，一系列的国际的和各国的伦理规定都强调受试者的知情同意，例如《赫尔辛基宣言》、《涉及人的生物医学研究的国际伦理准则》，等等。因此，知情同意作为人体实验的基本原则在今天已经是无可争辩的了。现在，大部分生物医学研究都要求受试者签署一份书面的知情同意书或知情同意表，该同意书或同意表应包括需要让受试者知道的所有信息，并且应由伦理委员会审查通过，负责征集知情同意的研究人员或工作人员也应该在同意书上签名。

关于知情同意的争论主要表现在以下几个方面。

第一，什么是真正的知情同意。知情同意包括“知情”和“同意”两部分，但是到底要告知哪些信息，怎样才是真正的知情同意，受试者到底能不能做到真正的知情同意，这些却是有争议的。

有人认为，向受试者提供足够的信息是没有意义的，因为受试者缺乏科学背景，不能充分理解这些信息。因此，所谓签署知情同意书或知情同意表，只能保证该研究项目在程序上符合有关规定，并不能保证该研究项目达到了所要求的伦理学标准。事实上，签署知情同意书或知情同意表，只不过是一种礼节性的姿态而已，甚至可能会仅仅成为一纸对研究人员的保护性文件，而不是对受试者有利。持这种观点的人认为应该将保护受试者的利益的责任放在研究者肩上，由研究人员来决定什么对受试者有利。

与此相反，另有人认为，以上观点假定了受试者没有能力知道什么对自己有利，让研究人员/医生替受试者作决定，这是一种家长主义。只要潜在的受试者是有同意能力的人，研究人员就应该用合适的方式提供充分的信息，并设法让潜在的受试者真正理解这些信息，这才算所谓真正“知情”。只要研究人员拿出足够的时间和耐心，详细解释与研究有关的各种细节，考察受试者是否真正理解了知情同意书中的内容，给受试者足够的时间和机会进行询问，允许受试者在反复考虑并和他认为必要的人商议后再作决定，在此基础上，受试者是能作出真正的知情同意的决定的，而不仅仅是在形式上签署一份受试者不明白的知情同意文件。

国际医学科学组织理事会与世界卫生组织提出的《涉及人的生物医学研究的国际伦理准则》探讨了一些关于知情同意的特殊的或例外的情况:如果已经由伦理审查委员会明确批准，可以免除知情同意。在某些文化中，研究者只有在得到社区领袖、长老会或其他指定权威方面的允许后，才能和未来受试者接触并取得其个人知情同意。但是，在任何情况下，社区领袖或其他权威都不能代替个人的知情同意。在紧急问题的研究中，如果研究者预见到受试者将不可能给予知情同意，例如头部创伤、脑卒中、心肺骤停等情形下的病人，则知情同意的要求可以例外处理。由于这类紧急情况是可以预期的，研究者在开始研究前必须接受伦理审查委员会的审查和得到批准。在可能的情况下，还应该努力寻找容易发生这种情况的人群。

第二，脆弱人群的知情同意问题。根据《纽伦堡法典》的基本精神，知情同意的一个前提是有关人员在法律上有资格提供同意，并处于能行驶自由选择权利的情况下，没有任何暴力、欺诈、欺骗、威胁、哄骗以及其他隐蔽形式的拘禁或胁迫等因素的干预；应该对研究所涉及的诸多问题有充分知晓和领悟，使其能作出理解和明智的决定。

脆弱人群可以分为四类。第一类，处于从属地位的人，如医学生或护校学生、住院医师、护士、技术人员等医院中的下属人员、药厂雇员、军人、警察等，其中有些人和研究者比较接近，容易在不正当影响下参与临床实验，而另一些人则因其从属地位担心拒绝参与研究会招致不满或报复。第二类，处于某些强制性机构管辖下而不具有法律行为能力的受试者，如精神病院病人以及教养所、戒毒所、监狱、战俘营、集中营内被监管或关押的人，他们最容易受到欺骗、压力、强制、胁迫或暴力，或完全失去人身自由，因而没有自由选择的权利。第三类，未成年人、婴儿或儿童、妇女或孕妇、智力或行为障碍者、残疾人、老年人或住在养老院的人、晚期绝症病人、急症室病人等，他们缺乏充分的自主决定的行为能力，缺乏自我保护能力。第四类，社会经济地位低下的人群，如发展中国家的某些人群、发达国家边缘社区人群、失业救济金领取者、流浪者、难民和无政治权利者，他们为了得到平时不可能得到的新药和享受新的治疗措施，或为了得到某些免费医疗机会而愿意积极参与研究。其实他们容易倾向于把研究和治疗混为一谈。

因此，有人认为，脆弱人群不可能提供真正自由的知情同意，因此脆弱人群不应作为研究对象。另一些人则认为，脆弱人群也可以作出自愿的知情同意，或由他们的合法代理人作出知情同意，因此他们也可以和常人一样成为受试者。

《赫尔辛基宣言》对脆弱人群作为受试者的规定是:对脆弱人群要给予特别保护。必须认识到在经济上和医学上处于弱势地位的人群的特殊需要。要特别关注那些无知情同意能力或拒绝同意的人，关注那些可能被迫同意参与研究的人，其个人不能从中受益的人，以及那些医疗和研究混在一起的受试者。如果受试者是处于对医生的依赖关系中，或有可能在胁迫下同意，则医生必须特别小心。此时，应该由一位对研究非常知情但不从事该项研究且完全没有这种依赖关系的医生来获取知情同意。如果受试者在法律上或在身体上或精神上无知情同意能力，或是未成年人，则必须从其合法代理人那里获取知情同意。而且，除非该研究对于促进该有关人群的健康是必需的，而且不可能在有法律行为能力的人身上进行，否则上述人群一般不应作为研究受试者。如果无法律行为能力的受试者有能力对参与研究的决定表示赞同，则研究者除了取得其合法授权的代理人的同意外，还必须取得他们本人的赞同。国际医学科学组织理事会与世界卫生组织提出的《涉及人的生物医学研究的国际伦理准则》在以上基础了添加了一些如下内容:在人体实验中使用脆弱人群的中心问题是可能造成研究中负担和利用的不公平分配。有些无知情同意能力的人群，或者是由于自主性受到限制，或者是由于认知能力受到限制，例如犯人或儿童，从而成为无知情同意能力的人或者其知情同意选择不能达到知情同意标准的人，那些对这类受试者个人无直接利益的研究所带来的风险不应超过常规医学或心理学检查的风险。对于在资源贫乏的人群或社区中进行研究，研究必须是为了针对该人群和社区的健康需求和优先事项，并且为了该人群或社区的利益，所研发的任何干预措施和产品或所产生的任何知识都将能为该人群或社区合理可得。也就是说，研究必须是有“针对性”和“合理可能性”，否则就是剥削。对于包括儿童或者精神病患者在内的无知情同意能力的人作为受试者，必须满足以下条件:①该研究不能在较不脆弱的受试者中同样好地进行；②该研究的目的是获得能改进疾病或其他健康问题的诊断、预防、治疗方面的知识，这些问题是脆弱人群所特有的或唯一具有的，包括受试者个人或脆弱阶层中处境相似的其他成员；③对受试者和其所属的脆弱阶层的其他成员，通常应保证他们能够合理地得到作为研究成果的诊断、预防、治疗产品；④干预措施或操作程序如果不具有与健康有关的直接利益，则其风险不应超过他们在常规医学或心理学检查中的风险，除非伦理审查委员会授权允许稍微超过这种水平的风险；⑤无知情同意能力的人的同意应以其法定监护人或其他适当代理人的允许作为补充。

第三，知情同意原则的地位。有人认为，知情同意是核心。似乎只要做到了真正的知情同意，一切都没有问题了。而且历史上许多不道德的人体实验都在于缺乏真正的知情同意。另有人认为，由于知情同意的提出有其特殊的历史背景，今天单纯地强调知情同意是舍本逐末，或者至少是远远不够的。人体实验伦理原则的核心应该是保护受试者，那么受试者利益保护才是首要的道德原则。强调知情同意不过是保护受试者的一种方式而已。把知情同意当做核心和目的来追求是舍本逐末。正如《赫尔辛基宣言》第15条规定的那样，必须由合格的医学人员，而不是由受试者来对受试者自己负责，即便后者曾给予知情同意。

2.关于安慰剂对照的争论(www.chuimin.cn)

关于临床实验中对照组的选择，《赫尔辛基宣言》的规定是:新方法的利益、风险、负担和有效性应该和当前最佳的预防、诊断和治疗方法相比较。《涉及人的生物医学研究的国际伦理准则》则规定:作为一般规则，在诊断、治疗、预防性干预实验中，对照组的受试者应该接受一种已经证明有效的干预措施。但这两个文件都主张:如果没有已证明有效的预防、诊断、治疗方法，则并不排除在研究中使用安慰剂或无治疗。当不给已经证明有效的干预措施至多只会使受试者暴露于暂时的不适或延缓症状的缓解时，使用安慰剂在伦理上也是可接受的。如果已经证明有效的干预措施作为对比不能产生科学上可靠的结果，而使用安慰剂不会增加任何使受试者蒙受严重或不可逆性伤害的风险时，使用安慰剂在伦理上也是可接受的。

赞成使用安慰剂对照的理由如下。

（1）当研究目的是为了证明一种研究性干预措施的安全有效性时，用安慰剂作为对照通常比用积极对照更能产生科学上可靠的结果。

（2）在许多情况下，除非以安慰剂作为对照，否则临床实验的区分有效性或无效性干预的准确性是不能保证的。

（3）虽然某些疾病已经有有效的干预措施，但关于该有效干预措施的安全性和有效性的现有数据可能是从情况不同的实验人群中收集的，然而，疾病在不同人群中的表现是不同的，其他未控制因素也会影响将已有数据用做比较的有效性，因此将这些数据用于本实验是不可靠的。

（4）由于经济或供应方面的原因，某个已经证明有效的干预措施在进行研究的国家里没有普遍使用或不能得到，而所研究的干预措施在该国现有经济和基础设施的条件下是可以得到的。

（5）安慰剂使用不是欺骗，是经过了知情同意，签署了知情同意书的。实验进行前，受试者就被告知有可能分到安慰剂对照组。

（6）安慰剂有时会出现神奇的“疗效”。在新药的实验中，人们发现安慰剂会在一部分病人身上产生有利的反应。有资料表明，患有抑郁症、疼痛、高血压、哮喘和咳嗽等疾病的人，有30%左右在使用安慰剂后病情得到缓解。

反对使用安慰剂对照的理由如下。

（1）使用安慰剂对照会剥夺对照组受试者获得已经证明有效的干预措施的机会。

（2）安慰剂对照可能把研究受试者暴露于严重或不可逆性伤害的风险前，而以已经证明有效的干预为对比措施可以避免此风险。

（3）并非所有科学家对在什么情况下以已经证明有效的干预为对比措施会产生科学上不可靠结果的问题上都是持一致意见。

（4）如果在富裕国家的不必参与研究就可以普遍获得已经证明有效的干预措施的人群中进行安慰剂对照研究是不合乎伦理原则的，那么，在贫困国家由于经济原因而不能得到某种已经证明有效的干预措施，并不能因此使在资源贫乏国家进行安慰剂对照研究得到合理性论证。而且，只要坚持不懈和足智多谋，总会有办法获得过去得不到的医药产品，从而避免由于使用安慰剂对照而引起的伦理问题。

（5）研究资助者可能会利用贫困国家或社区作为试验场，来进行在资助者本人所在国家中很难或不可能进行的研究；而研究性干预措施一旦证明安全有效，却很可能只在已经能够得到证明有效的干预措施的国家上市，而不在进行研究的贫困的东道国上市。

（6）使用安慰剂本质上是一种欺骗手段。因为作为受试者的病人总是希望获得新药使自己的病情缓解，所以，如果明确告诉作为受试者的病人他将使用安慰剂，绝大多数病人是不会理智地同意的。签署知情同意书时，实验人员最多只是说病人有可能被分配到对照组，但是病人更容易不理智地相信医生会给自己治疗，而不会给自己吃只是毫无治疗作用的糖丸。

现在有一种把对安慰剂对照受试者的伤害降低到最低的方法——叠加设计。当研究性治疗和一种标准治疗有不同的作用机制时，把待研究的治疗和安慰剂分别叠加到某种标准治疗上，这就是叠加设计，这样安慰剂对照就不是无治疗。当标准治疗能降低死亡率和减少不可逆病况，但却不能用它作为积极对照或很难解释其结果时，这样的研究有其特殊地位。在改进肿瘤、艾滋病、心力衰竭等威胁生命的疾病的治疗研究中，叠加设计是一种特别有用的方法，它可以发现某些不是完全有效或可能引起不可耐受性副作用的干预措施所带来的进步。它们在癫痫、风湿、骨质疏松的治疗中也有一定地位，因为中止已经证明有效的治疗可引起进行性活动困难或不可接受的不适。

3.关于动物实验的伦理争论

为了保护人类受试者，多种国际法规和许多国家的国内法规都规定涉及人的生物医学实验必须以动物实验为基础。例如，《纽伦堡法典》第3条规定人体实验要基于动物实验的结果，《赫尔辛基宣言》第11条重申涉及人的生物医学实验必须以充分的实验室实验和动物实验为基础。

然而，在是否应该做动物实验？如何做动物实验？在实验中如何对待动物？这些问题上，人们的看法并不一致，这就是动物实验的伦理争论。我们可以将动物实验的伦理争论中的学者按其主要观点分为三个派别。

第一派别主要是那些动物权利论者。实际上动物实验成为一个伦理问题，主要是因他们而引起。动物权利论者的意见并非完全相同，但他们都主张动物有权利。具体来说，有的反对虐待动物，有的反对用高等动物做实验，最激进的干脆反对一切动物实验。

动物权利论者常常将自己的祖师往上推到边沁，因为据说边沁在英国许多领地的黑人受到非人对待时曾说，“终有一天，其他动物可以获得它们的权利，问题不是它们能否推理，也不是它们能否说话，而是它们能否受苦”⁽⁴⁾。他认为，感受痛苦的能力是拥有权利的本质特征。而且，边沁认为趋乐避苦是道德的本质，他的功利主义伦理学正是建立在人性的趋乐避苦的本性基础上，这对后来者将感受痛苦的能力作为权利的基础，从而主张人和动物的平等权利提供了理论依据，因为他们认为动物也能趋乐避苦。虽然如此，边沁并不像现在的激进的动物权利论者，他虽然反对狩猎、钓鱼、引诱动物比赛、虐待动物，但并不反对对动物进行活体解剖，也不是素食主义者。

20世纪动物权利论者的主要代表人物有诺贝尔和平奖获得者施瓦策尔（Schweitzer）、美国哲学家利奥波德（Aldo Lepold）、澳大利亚哲学家彼得·辛格（Peter Singer），以及汤姆·雷根（Tom Regan）。施瓦策尔在其1923年出版的《文化哲学》中主张，不仅人和人之间是平等的，而且万物之间也是平等的。利奥波德在其1949年推出的《大地伦理学》中也主张，权利并非人类的专用品，必须把它延伸到自然的一切实体和过程。花草树木、飞禽走兽都有自己生存和繁衍的权利，不容任意践踏。彼得·辛格在其1975年发表的《动物解放》中提出，不能平等对待动物的行为是一种“物种主义”，是一种类似于“种族主义”的犯罪行为。汤姆·雷根在其1983年的《动物权利案》中回应彼得·辛格说，所有的人和大多数动物都有其固有的权利，而且是不可侵犯的。

动物权利论者在对待动物实验问题上的主要观点和理由可以归纳为以下几点。

第一，人和动物是平等的。动物同样具有权利和福利。人类中心主义是错误的，它是一种物种主义，就像种族主义一样错误。

第二，权利与义务不可分割的说法是错误的。某些无行为能力的人例如婴儿、精神病患者就具有基本人权，而无须承担义务，动物也类似于此。

第三，动物具有感觉痛苦和恐惧的能力，因此动物具有内在的价值。换句话说，动物是有知觉的生物，有生存和繁衍的权利，有资格享有人类的道德关心。有些动物权利论者甚至提出了包括实验动物在内的动物的5项自由权⁽⁵⁾，即不受惊吓和压抑的自由；不受痛苦、伤害和疾病的自由；正常进食的自由；舒适的自由；正常行为的自由。

第四，人类使用动物来做一些残忍的实验，破坏了动物作为一个独立的物种的完整性。

第五，动物无法成为人的替代品参与实验，在动物实验中所获取的资料不能真实地反映出人体中发生的情况。因此，动物实验很容易把人类对自己的认识引入歧途。因为物种间的差别是巨大的，动物模型并非人体某种疾病的翻版，一些医药产品在动物身上实验时有很好的疗效，但经有关部门批准上市后，应用在人身上却会产生意想不到的中毒现象。因此动物实验对研究或防治某些疾病是毫无用处的。例如大白鼠和小白鼠同属鼠科，在进行的多种化合物致癌实验中，他们表现出来的结果的一致性只有70%，而人与它们之间的差异就更大了。再比如，脊髓灰质炎病毒可以引起人中枢神经系统广泛病变，特别是脊髓病变。早期用鼻投法研究该病毒对猴脑神经的伤害，结果由此得出了该病毒在人体中传播途径的错误结论。实际上在人体中该病毒是通过胃肠系统传播。其后，研究人员又用猴肾上皮细胞培养物制备该病毒疫苗，这样就可能使人类受到相当有害的猴病毒的威胁。因此，动物模型不但可能对人疾病的防治没有作用，而且还可能会给人类带来伤害。如强心、扩张血管的药物米利酮，用在人为制造的心力衰竭大鼠上可以提高其存活率，但是在食品和药品管理局批准其上市后，发现某些慢性心力衰竭的病人使用后死亡率提高了30%；抗病毒药非阿尿苷在动物实验时是安全的，但上市后被发现在一些人当中可引起肝衰竭，甚至死亡，等等。因此，用实验动物做药品毒性实验，并没有多大用处。至于动物实验对研究或防治某些疾病的作用方面，现在许多会严重威胁到人类生命的疾病，比如中风、癌症、艾滋病等，都是在实验动物身上进行基础研究，以期望能发现这些疾病的发病机理、能筛选出有效药物及找出有效的治疗方法，这类研究不但思路不对，而且也得不到有用的结果。有人甚至说，在实验动物身上似乎有效的药物，用到人身上后95%以上被证明是无效的。

多数动物权利论者都要求研究人员尽量少用动物做实验，避免动物遭受不可忍受的痛苦，应用安乐死的办法处死实验动物；少数极端的动物权利论者则根本反对一切动物实验，甚至趁人不备进入实验室放走动物，威胁实验室研究人员，放火烧毁实验基地，等等。

汤姆·雷根和彼得·辛格等动物权利论者认为⁽⁶⁾，主张动物没有权利的观点是建立在人类中心主义和物种主义的基础上的，人类中心主义和物种主义是没有根据的。一方面，进化论表明，包括人在内的一切动物都是从先前存在的生命形式中通过自然过程进化而来的，人和动物并没有绝对的界限。另一方面，对于人有而动物没有灵魂、没有理性、没有自我意识等形而上学的区分，其一个显著的困难是，人类中的婴儿、智力低下者、植物人等的理性和自我意识远远低于大猩猩等灵长类动物。因此人和动物这些方面的差别只是程度上的，动物有其内在价值。⁽⁷⁾如果根据功利主义理论，能否感受痛苦和快乐就是是否获得权利的前提，那么所有动物都能感受痛苦。如果以理性或智力水平作为获得权利的前提，那么有些灵长类动物如海豚的智力比新生婴儿还要高。“如果一个存在物能感受苦乐，那么拒绝关心它的苦乐就没有道德上的合理性，不管一个存在物的本性如何，平等原则都要求我们把它的苦乐看得和其他存在物的苦乐同样重要。”⁽⁸⁾汤姆·雷根则说，人有道德权利而木棍、石头没有道德权利，是因为人是生命主体，而不是因为人具有理性、自我意识、会使用语言、有灵魂、能制造工具等特征。“生命主体”概念解释了人为什么拥有道德权利，哺乳动物和鸟类也符合生命主体的特征，因而也有与人完全相同的道德权利。⁽⁹⁾

第二派则是反动物权利论者。他们的主要观点和理由可以归纳为以下几点。

第一，人和动物在本质上是不同的，也是不可能平等的。人在宇宙中的地位高于其他动物，因此人的生命与其他生物的生命相比有优先权。

第二，权利总是与义务相伴，人类无法要求动物“道德地”对待人类，因为只有拥有理性和道德意识的人类才是道德的主体，动物则不是道德主体，没有义务，也没有权利。还有人说，权利是与能力联系在一起的，动物不具有理性和自我意识，没有反思能力，所有就没有权利。

第三，说动物能感受疼痛或痛苦只是心理学上的一种拟人化的解释，实验中动物的行为只不过是动物神经系统对刺激作出的生理反应而已。动物没有意识，也不能感受痛苦。

第四，如果把人的道德推到动物身上，反过来也就意味着用动物的价值来衡量人的价值，这是把人的尊严等同于动物，把人降格到动物的地位。这是反人类的。

第五，利用动物实验可以加深对生命活动本质的认识，使人类医学的持续进步成为可能，对兽医学来说也是如此。动物实验所得到的研究结果对于提高人和动物的健康和幸福都是有利的。

第六，动物保护主义者破坏科学家旨在拯救人类生命的科学实验，从根本上损害了人类的利益。历史上令人痛心的“反应停事件”就是不重视动物实验结果而导致的。因为动物实验已经证明，在适当的时候给孕猴一次剂量的反应停，就可以使其后代100%发生海豹肢体样畸形，但是这种动物实验结果没有引起药厂的足够重视，最终导致1956—1965年，仅联邦德国就出生了6000～8000名海豹样肢体残疾的婴儿，在日本也诞生了1000多名。

第七，动物实验在医学研究中挽救病人生命、推动医疗进步方面作出了不可磨灭的贡献。它在病原体鉴定、疫苗的制备和测试、药物的筛选、药物安全性和药效的检测、外科医生手术练习，乃至用转基因技术将动物作为活的制药厂方面，都是无可替代的。例如，在病原体鉴定方面，科学家是从患病者的排泄物、分泌物、内容物等当中分离出可能的致病体，经过培养扩增后，再将它们分别投向健康的实验动物，以鉴定这种实验物是否是致病体。若是，则可以据此开发出相应的药物、疫苗或治疗方法。霍乱的致病菌弧菌就是这样鉴定的。利用减毒或灭活的病原体做疫苗时，一般都是使用健康的动物做实验。筛选药物的最常用的方法，就是把候选的化合物投向受某种疾病折磨的模型动物，如果能使动物的疾病得到缓解或治愈，那么就可以基本确认这种化合物对该疾病具有治疗作用。药物临床实验前对药物进行的“致癌、致畸、致突变”的三畸毒性实验都必须在健康的实验动物身上进行。器官移植等困难复杂的外科手术都是首先在实验动物身上演练。

第三派论者则是以上两类主张的平衡论者。他们一方面承认动物实验和人体实验的相似性和可比性；另一方面也承认人和动物的差异，强调在做完动物实验后再做人体实验。一方面强调人的利益高于动物的利益；另一方面也呼吁在动物实验过程中应该保护动物的利益。

1959年英国动物学家拉瑟尔·罗素（Russell）和微生物学家伯奇（Burch）在其著作《人道实验技术的原则》中提出了对待实验动物的“3R原则”:要减少（reduction）实验动物的使用数量；要文明（refinement）地对待实验动物，以尽量减少实验给它们带来的痛苦；要尽可能地使用计算机模拟和试管实验等先进技术来替代（replacement）实验动物。今天，“3R原则”基本上已经成为生物医学研究中科学家使用实验动物的职业道德准则。是否使用实验动物替代方法，或者是否能提供人道地使用实验动物的伦理依据，已经成为某些生物医学研究项目进行国际学术交流的前提。特别是在西方发达国家，例如荷兰、英国、加拿大等国，都有在进行动物实验时要重视动物利益的相关的伦理方面的规定。替代动物方面已经开始用较低等动物代替较高等的动物，用非动物方法代替动物实验方法。例如用鱼类代替哺乳动物，用小鼠或大鼠代替狗，用培养的细胞系代替实验动物的研究。另一方面，科学家也在尽量减少实验动物的使用量，并且在不得不处死实验动物时，实行安乐死。

世界医学协会1989年曾发表声明:一方面强调应人道地对待实验动物，包括对研究人员进行教育培训，对实验动物提供兽医关护，要求动物处理、动物房、动物护理、动物治疗和动物运输都必须符合规定；另一方面重申人类受试者的生物医学研究必须以动物实验为基础，医学团队对于任何否定在生物医学研究中使用动物的企图应予以抵制。动物权利论者中的极端主义和无政府主义者对科学家进行威胁和使用暴力的做法应该受到谴责和法律制裁。⁽¹⁰⁾《赫尔辛基宣言》第12条主张对动物的利益必须尊重。医学科学国际组织理事会（CIOMS）和世界卫生组织（WHO）在1984年制定的《涉及动物的生物医学研究的国际伦理准则》中强调动物实验只有在充分考虑它与保护人类和动物的健康的相关性之后才可能进行，应该使用能得到科学结果所需要的最少数量的动物，实验中尽量避免不适、痛苦或使痛苦最小化，必须进行镇静、止痛、麻醉或无痛苦处死。此外，美国、加拿大、澳大利亚等国家也都制定了关于动物实验的伦理学规定，主张要人道地对待动物。

【注释】

(1)该案例参见《干预与反思:医学伦理学基本问题（二）》，首都师范大学出版社，2010年版，第709－714页。

(2)陈元方、邱仁宗:《生物医学研究伦理学》，中国协和医科大学出版社，2003年版，第84页。

(3)第二次世界大战期间，日本法西斯731部队在中国东北也进行了惨绝人寰的人体实验。日本战犯在中国犯下的罪行，至今没有得到彻底的清算。

(4)邱仁宗:《动物权利何以可能？》原载《自然之友》，2002年第3期，参见邱仁宗:《生命伦理学》，中国人民大学出版社，2010年版，第253页。

(5)高崇明、张爱琴:《生物伦理学十五讲》，北京大学出版社，2004年版，第264页。

(6)Tom Regan，Peter Singer，Animal Rights and Human Obligations，2nd edition，Englewood Cliggs，N.J.:Prentice－Hall，1989.

(7)彼得·辛格:《实践伦理学》，刘莘译，东方出版社，2005年版，第57－58页。

(8)彼得·辛格:《所有动物都是平等的》，载《哲学译丛》，1994年第5期，第8页。

(9)汤姆·雷根:《打开牢笼:面对动物权利的挑战》，莽萍、马天杰译，北京:中国政法大学出版社，2005年版，第68、82－96页；汤姆·雷根、卡尔·科亨:《动物权利论争》，杨通进、江娅译，北京:中国政法大学出版社，2005年版，第43－45页。

(10)WMA，World Medical Association Statement on Animal Use in Biomedical Research.In Reich WT.（ed.），Encyclopedia of Bioethics.Vol 5，New York:McMillan，1995，p2811－2812；陈元方、邱仁宗:《生物医学研究伦理学》，中国协和医科大学出版社，2003年版，第84页。