胆道肿瘤外科学：胆囊癌的临床研究

2023-12-04 百科知识版权反馈

【摘要】：原发性胆囊癌是胆系常见恶性肿瘤之一。胆囊癌在我国占消化道肿瘤第5～6位。同时，胆囊癌可发生于其他胆囊良性病变的基础上，对胆囊息肉样变和胆囊腺肌病的病例要密切注意其恶变或继发胆囊癌。经根治性手术的胆囊癌患者术后生存期明显延长。故对于胆囊癌患者外科医师应持更为积极的态度，以求进一步提高术后生存率。目前在确诊胆囊癌病例中仅有20%～30%患者能够获得根治性切除。胆囊癌的手术方式取决于肿瘤的临床病理分期。

原发性胆囊癌是胆系常见恶性肿瘤之一。就世界范围而言，不同种族的发病率有较大的差异。美国（特别是印第安人）、德国、波兰、以色列、智利、日本的发病率偏高，黑色人种的发病率较低。胆囊癌在我国占消化道肿瘤第5～6位。AbiRached等报道胆囊癌的发病率为（2.2～2.4）/10万人，欧美等国胆囊癌手术占同期胆道手术的4.1%～5.6%。国内资料显示，胆囊癌手术占同期胆道手术的0.96%～4.90%，其发病年龄50岁以上者占70%～85%，尤以60岁左右患者居多。男女之比为1∶2.54。近10～15年的患病调查显示，我国大部分地区呈递增趋势。原发性胆囊癌多见于老年人，女性多于男性，早期不易诊断，少数的胆石病施行胆囊切除术中偶然发现，一旦典型症状出现，已属晚期，手术治疗效果不令人满意。

胆囊癌早在1777年就由奥地利维也纳的Stoll医师报道，1800年Hochenegg首次成功施行胆囊癌切除术，1932年Finstere报道了胆囊癌扩大根治术后生存5年的病例，1941年国内兰锡纯首先报道。胆囊癌病因未明，近年再次提出胆囊癌和胆石病的关系（J.Alboros－Saavedre，1980），并认为直径＞3.0cm结石较易发生胆囊癌（A.K.Diehl，1983）；胆囊癌可由胆囊腺瘤衍变而来（S.Kazaka，1982）；可发生于钙化胆囊（porceleingallbladder）；可并发于胆囊十二指肠瘘（S.nBerliner，1964）；亦可发生于胆总管胰管通道变异（H.Kinoshita等，1984）。国内资料报道胆囊癌合并结石者占20.0%～82.6%，国外为54.3%～100%。研究认为，胆囊结石致癌机制为结石刺激可引起胆囊黏膜的不典型增生、化生，结石损伤胆囊黏膜，其修复过程中细胞增殖活跃，可能激活一些原癌基因；结石性胆囊炎合并细菌感染如L型细菌可能致癌等。同时，胆囊癌可发生于其他胆囊良性病变的基础上，对胆囊息肉样变和胆囊腺肌病的病例要密切注意其恶变或继发胆囊癌。胰－胆管汇合部畸形是一种先天性消化系统畸形。Elnemr等对126名胆囊癌患者进行回顾性研究，发现18.3%的患者合并胰－胆管汇合部畸形，而在这18.3%的患者中，不伴有胆总管扩张的患者预后差。因此，对胰胆管合流异常（APBDU）者应警惕胆囊癌的发生。

胆囊淋巴引流，早由法国D.Clement（1909）和H.Rouviere（1938）描述。1962年梅奥医院R.B.Fahim等对胆囊癌手术切除151例淋巴转移情况作了病理解剖的详尽研究发现，胆囊癌底部和体部右侧和左侧两个方向淋巴交叉汇合呈“N”形状，左侧淋巴很早转移至胆囊管结节（称前哨结节），继而引流到位于网膜孔的“裂孔结”（nodeofthehiatus），右侧淋巴直接转移至“裂孔结”；第二站转移至胰十二指肠上部和后部淋巴结，第三站转移至腹主动脉前和肠系膜根部淋巴结。早期胆囊癌淋巴转移仅位于前哨结节，晚期可以从“裂孔结”直接引流至肝外胆管和肝右叶。肝转移可压迫肝外胆管而出现黄疸（E.Daseler等，1947）。Fahim等（1962）的临床病理研究为外科手术治疗奠定了理论基础。原发性胆囊癌起病隐匿，一般无特异性临床表现，一般性的表现为腹痛、恶心、呕吐、体重减轻、畏寒、发热、黄疸。常表现为慢性胆囊炎症状，多数有食欲缺乏、黄疸、乏力、腹痛和体重减轻等，已属晚期病象。少数表现为急性胆囊炎术后，预后稍好（J.M.Piehler和P.W.Crichlow，1977、1978）。石景森等分析699例胆囊癌，大多数（89.6%）以上腹痛、不适为主诉，继而发生黄疸、体重减轻等。有34.3%的患者查体时可触及胆囊包块，黄疸发生率为38.8%，有45.8%的病例体重明显下降。要做到早期诊断，就必须对高危人群进行严密随访，高危人群主要包括：胆囊结石、慢性胆囊炎反复发作者；胆囊腺瘤，尤其对于多发性、无蒂、直径＞1cm的腺瘤和伴有结石的腹痛以及病理类型为管状腺瘤者，癌变概率不大；APBDU由于结合部位过长及缺少括约肌而造成两个方向反流，引起了多种病理改变，易癌变；Mirzzi综合征患者等。

1968年Siewert和Cassau经调查后得出结论，在过去的50年中胆囊癌恶劣的预后状况几乎没有任何改变。1994年，法国的Cubertafond等在调查了73个不同国家医院的724例胆囊癌病例后发现，胆囊癌病人（包括手术与非手术治疗）的中位生存期为3个月，5年生存率低于5%，从而得出在过去的10年中胆囊癌病人的预后状况没有改进。1997年，Frezza等总结近30年胆囊癌的诊断、治疗、生存情况，他们回顾了过去28年在Howard University治疗的胆囊癌病例及经检索的过去20余年的有关胆囊癌的英文文献，结果显示：NevinⅠ期的病人的术后5年生存率为100%，Ⅴ期的病人5年生存率为0%，Ⅱ，Ⅲ和Ⅳ期的病人5年生存率分别为51%，12%，10%。放化疗并没有有效地延长生存期。他们认为目前胆囊癌的预后还是令人失望的，尽管在过去近30年里胆囊癌影像学诊断技术有了一定的提高。但近10年来，越来越多的外科医师们力图通过更积极的手术和综合治疗来改变胆囊癌的预后。自20世纪80年代以来，随着胆囊癌根治性和扩大根治性手术的开展，胆囊癌恶劣的预后状况已发生了很大的改变。经根治性手术的胆囊癌患者术后生存期明显延长。故对于胆囊癌患者外科医师应持更为积极的态度，以求进一步提高术后生存率。

胆囊癌的手术治疗经历了100多年的历史，人们付出了不懈的努力，但是国内外资料表明仍未取得突破性进展，疗效不尽如人意。目前在确诊胆囊癌病例中仅有20%～30%患者能够获得根治性切除。胆囊癌的手术方式取决于肿瘤的临床病理分期。沿用J.E.Nevin等（1976）胆囊癌的临床分期对手术方法和成活率有参考价值。Nevin分期：Ⅰ期，限于黏膜（原位癌）；Ⅱ期，侵及肌层；Ⅲ期，侵及全层；Ⅳ期，淋巴结转移；Ⅴ期，肝及邻近脏器转移。手术方法：切除胆囊加区域淋巴结清扫，或再加肝楔形切除或作Ⅳ＋Ⅳ肝段切除（H.Bismuth，1982）。Ⅰ期及Ⅱ期的患者5年成活率达70%或70%以上。日本S.Nakamura等（1989）认为对Ⅲ、Ⅳ期病例仍可作广泛摘除，他们经治Ⅲ期病例13例中2例分别成活7年5个月和8年4个月。目前基本认可的方法是，术前确诊为胆囊癌者应做根治性手术，因良性病变行胆囊切除后病检意外发现胆囊癌者，如为NevinⅠ期不必再次手术，如为NevinⅡ期应当再次手术清扫区域淋巴结并楔形切除部分肝脏，而NevinⅣ、Ⅴ期的病例，有学者主张行扩大根治术，即在清扫肝十二指肠韧带淋巴结、胰十二指肠后上淋巴结、腹腔动脉周围淋巴结、腹主动脉和下腔静脉淋巴结的同时做肝中叶、扩大右半肝或肝三叶切除，有时加做邻近浸润转移脏器部分切除，如胰头、十二指肠切除术，并取得较好的疗效。由于病情的多样化，对所谓晚期患者不能一概而论，应针对不同个体作出选择。(www.chuimin.cn)

为防止和减少局部复发，一些欧美国家积极主张放疗作为胆囊癌的辅助治疗。国内已有少数报道，认为术前放疗可略提高手术切除率，且不会增加组织脆性和术中出血；术中放疗具有定位准确，减少或避免正常组织器官受放射损伤的优点，该方法对不能切除的Ⅴ期患者有一定的疗效。放疗被认为是最有希望的辅助治疗手段，放、化疗结合使用不仅可以控制全身转移，且放疗疗效可以被一些放射增敏剂如氟尿嘧啶（5－FU）的使用而改善。

目前胆囊癌化疗多采用法FAM方案和FMP方案，给予途径包括全身化疗，胃网膜右动脉置管入肝动脉，经皮下埋置注药泵，TACE经肝门静脉化疗等，这些治疗方法临床应用取得了一定效果，为无法切除的胆囊癌伴有肝转移的患者提供了多种途径，提高了疗效，腹腔内灌注顺铂和氟尿嘧啶对预防和治疗胆囊癌的腹腔转移有一定的疗效。目前正进行氟尿嘧啶、左旋咪唑与叶酸联合治疗的研究，可望有良好的疗效。通过肝门静脉注入碘化油，使其微粒充分进入肝脏毛细血管床内，起到局部化疗和暂时性阻断肿瘤扩散途径的作用，取得一定的效果，为无法切除的胆囊癌伴有肝转移的患者提供了可行的治疗途径。利用各种生物反应调节剂如干扰素、白介素等提高机体免疫，改善病情，延长生存期，提高生存质量，该方面的应用研究有着广泛的前景。

尽管目前对原发性胆囊癌的早期诊断率偏低，根治性手术切除率不高，中晚期外科治疗效果较差，但较之20世纪70年代的诊治水平已有提高，对胆囊癌的认识以及基础研究取得了明显进展。要改善预后、提高生存率，必须增强对胆囊癌的警惕性，作好胆囊癌高危人群防治工作，进一步研究发现敏感性和特异性均高的肿瘤标志物，正确认识胆囊癌的癌前病变，对于早期发现，早期诊断胆囊癌和做好二级预防工作有重要的现实意义。临床上积极采用以手术为主的综合治疗方法，努力发展和完善化疗和放疗，生物技术的发展对胆囊癌的治疗将会带来新的方法和希望。

胆道肿瘤外科学：胆囊癌的临床研究

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